医院创“三甲”工作进展情况汇报

医院创“三甲”工作进展情况汇报
为积极做好医院“三甲”创建工作，进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，加强质量管理，拓展服务功能，提升服务内涵，在医院等级评审工作领导小组的领导下，等级评审办公室对照《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》要求，按照“以评促建、以评促改、评建共举”的工作原则，制定计划，分步实施，稳步推进，现将工作进展情况汇报如下：
一、工作进展情况
（一）分解标准细则，明确任务分工
结合医院实际情况，预先将《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》逐条分解，拆分为管理、医疗、护理、院感、药事、影像、检验、病理、财务九大类，并按照各部门职责分工，将条款任务分解至全院各职能部门及相关科室，为医院等级创建工作顺利实施奠定基础。

（二）修订规章制度，完善工作流程
一是梳理分类国家相关医疗法律法规文件。

结合实际情况，在原汇编文件内容的基础上，增添国家新颁布文件11个，更新国家最新修订文件23个，删除国家已废除文件6个。

修订后分为法律、行政法规、部门规章三个部分，共计59项。

其中法律类7项、行政法规类17项、部门规章类35项；二是修订医院文
件汇编。

对医院现行工作制度、岗位职责、工作流程、应急预案目录进行梳理，新增44项，修订185项。

其中，工作制度867项，新增4项，修订34项；岗位职责383项，新增40项，修订8项；工作流程398项，修订58项；应急预案325项，修订47项。

（三）制定科室台帐，统一标准规范
结合医院实际情况，对照《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》条款内容，制定三级医院创建档案盒标准台账（35个档案盒、194项内容）供全院科室结合实际情况参考执行；进一步规范临床科室各项业务登记本，统一标准，归纳整理出42个临床科室应备登记本及对应的管理制度。

（四）发掘系统功能，强化病历质控
一是深入发掘电子病历管理系统功能。

为充分发挥电子病历信息化作用，加强对临床科室医疗质量的控制与评价及诊疗行为的监管，保障医疗质量和医疗安全，等级评审办多次会同医务科、质控科、信息科，针对我院电子病历系统实时在线监控模块功能缺失的问题进行分析研究，提出建设性意见和解决方案，指导医务科编辑专用病案质量检查字典，协调信息科负责字典分类项导入，指导质控科熟练运用在线监控模块的使用方法；二是持续跟进电子病历系统在线监控的运用效果。

8月6日，等级评审办会同医务科到质控科查看了病案质控人员运用电子病历系统对临
床科室病案质控情况。

随机调取部分临床科室病历质控数据，对照数据先后查看了肿瘤内科五病区、肝胆胰周围血管外科、呼吸内科、肝病科整改落实情况，对相关医师进行现场指导。

二、工作成效
经过四个月的不懈努力，医院电子病历实时在线监控功能现已正式启用。

质控科可在线对临床各科室医疗文书质量实时监控；检查者、被检查者、检查内容数据在线保存，留有痕迹，能随时导出；临床医师登录电子病历系统，便能接收到提示，被告知病历需改进的内容，为医疗质量管理部门精准掌握全院病案质量，定期讲评分析，持续改进提升医院医疗质量奠定了基础。

三、下步工作计划
（一）持续跟进医院应用电子病历系统对临床科室病历质控的有效落实，进一步提升病历质控效率。

（二）将修订的规章制度目录框架及原始文件反馈至全院科室，由各相关科室按照三级医院标准定位，遵照上级卫生健康行政部门最新政策，进一步修订完善；将制定的三级综合医院创建档案盒标准台账、科室业务登记本下发临床科室参照执行。

（三）研究确定创建试点科室，重点推进创建工作，评出创建示范科室，以示范典型带动全院科室推动创建工作。

（四）召开全院创建工作动员大会，开展全员培训，解读《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》。

（五）围绕质控管理重点内容，组织开展《病案首页填写规范与质控要求》、新版《医疗质量管理办法》等专项培训。

四、下步工作建议
（一）增设办公场地，用于创建资料档案盒的存放。

（二）增配人员，成立管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、影像组、检验组、病理组、财务组九个工作组，负责推动创建工作有效落实。

（三）提供经费保障，用于购买评审标准实施细则书籍及其他相关资料。

2021年9月1日。