急诊抢救病种、公务员慢性病病种认定表
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诊 断
申请人（签字）： 年 月 日
所在单 位意见
公章
领导签字：年 月 日
申请
病种
类别
序号
（ ）
病种类别：
1、急诊抢救属于急诊抢救病种目录的病种；
2、享受公务员医疗补助的在职人员门诊治疗属于长期慢性病目录的病种。
专业
鉴定
小组
意见
签名： 年 月 日
市
医
保
中心Leabharlann 认定情况
认定依据：
认定病种：认定病种类别序号：
石家庄市市区城镇职工基本医疗保险
急诊抢救病种、公务员慢性病病种认定表
单位名称：
姓名
性别
出生年月
卡号
家庭
地址
联系电话
病
情
概
况
首
次
发
病
情
况
发病时间： 年 月 日
主要症状：
阳性体征：
阳性检查结果：
手术情况
手术时间
年 月 日
手术医院
手术名称
现有症状
及阳性体征
近 期 复
查 情 况
复查时间： 年 月 日
复查结果：
认定人员（签字）：年 月 日
审核意见：
享受待遇起始日期： 年 月 日
有效期： 年
审核人员（签名）：年 月 日
主管领导意见：
签名：年 月 日
申请人（签字）： 年 月 日
所在单 位意见
公章
领导签字：年 月 日
申请
病种
类别
序号
（ ）
病种类别：
1、急诊抢救属于急诊抢救病种目录的病种；
2、享受公务员医疗补助的在职人员门诊治疗属于长期慢性病目录的病种。
专业
鉴定
小组
意见
签名： 年 月 日
市
医
保
中心Leabharlann 认定情况
认定依据：
认定病种：认定病种类别序号：
石家庄市市区城镇职工基本医疗保险
急诊抢救病种、公务员慢性病病种认定表
单位名称：
姓名
性别
出生年月
卡号
家庭
地址
联系电话
病
情
概
况
首
次
发
病
情
况
发病时间： 年 月 日
主要症状：
阳性体征：
阳性检查结果：
手术情况
手术时间
年 月 日
手术医院
手术名称
现有症状
及阳性体征
近 期 复
查 情 况
复查时间： 年 月 日
复查结果：
认定人员（签字）：年 月 日
审核意见：
享受待遇起始日期： 年 月 日
有效期： 年
审核人员（签名）：年 月 日
主管领导意见：
签名：年 月 日