签约治疗协议书范本(通用)(一)

签约治疗协议书范本(通用)（一）签约治疗协议书范本（通用）（一）
一、甲方（患者）：____________________
联系地址：____________________
联系电话：____________________
乙方（医生/医疗机构）：____________________
联系地址：____________________
联系电话：____________________
鉴于甲方为保障自身的健康，并希望获得乙方的专业治疗服务，双方经友好协商，达成以下协议：
二、治疗项目
乙方将为甲方提供如下治疗项目：
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________
（具体的治疗项目根据甲方的实际情况而定）
三、治疗周期
本次治疗的预计周期为 _____________，具体治疗周期可能根据甲方的病情动态进行调整。

四、治疗费用及支付方式
1. 甲方应按以下方式向乙方支付费用：
（1）治疗费用总计：_______________（大写：
__________________）
（2）支付方式：甲方可选择以下任一方式进行支付：（a）一次性支付，支付日期：_______________
（b）分期支付，具体分期支付方式如下：
第一期：支付金额_____________，支付日期
_______________
第二期：支付金额_____________，支付日期
_______________
……
（3）支付方式一经确定，甲方不得擅自变更。

2. 若治疗过程中出现额外费用，乙方将提前告知甲方，并在双方协商后确定支付方式及金额。

五、责任与权限
1. 乙方责任：
（1）提供专业的诊断和治疗服务，力求做到最好，并按照相关法律法规和行业规范履行医疗机构的职责；
（2）确保医疗设备、药品等符合卫生健康标准，以确保治疗质量和安全。

2. 甲方责任：
（1）提供真实、准确的个人信息，包括病史、症状等，为医生作出正确诊断提供必要信息；
（2）按照医生的要求积极配合治疗，密切关注治疗效果，并及时向医生反馈。

3. 甲方权限：
（1）甲方有权知情，包括但不限于治疗方案、治疗进程、可能出现的风险等，在患者知情的前提下进行治疗；
（2）如有需要，甲方有权要求乙方提供相关的资质证明和执业许可证件。

六、治疗风险和免责声明
1. 甲方已经了解到治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于药物过敏、感染、出血等，并愿意承担相应风险。

2. 甲方理解并同意，在治疗过程中若发生不可预见的不良反应或并发症，甲方将积极与乙方配合解决，并不追究乙方的责任。

3. 乙方会尽力避免治疗错误和事故的发生，但若因甲方个人因素或治疗过程中的其他不可控因素导致治疗失败或损伤，乙方不承担责任。

七、终止协议
1. 双方约定在以下情况下，有权立即终止本协议：
（1）甲方患病病情恶化，无法继续接受治疗；
（2）乙方医疗机构安全问题或经营情况发生严重变化，无法继续提供治疗服务。

2. 若因未尽事宜导致本协议无法执行，双方可协商解决，或通过法律途径解决。

八、其他条款
1. 甲方同意乙方在治疗过程中进行必要的病历记录和资料保存。

2. 双方在协商解决争议时，应本着友好合作的原则，如无法协商一致，可根据相关法律法规寻求仲裁或诉讼解决。

3. 本协议采用正本和副本签订，自签订之日起生效。

甲方（患者）：签字____________________
日期：____________________
乙方（医生/医疗机构）：签字____________________
日期：____________________。