医务部、基建部质量评价体系与考核标准

医务部质量评价体系与考核标准
项目考评内容要求与说明评分标准
备
注
否定指标1、非法执业。

2、出现一级医疗事故。

3、应急突发公共卫生事件指挥不力，造成
社会不良影响。

4、收受贿赂。

1、按《指南》相关内容认定。

2、被相关机构认定。

3、上级主管部门及新闻媒体曝光。

4、被相关部门查处、被举报、被新
闻媒体曝光。

凡出现4项中任意一项，该科室
当月质控考评为0分。

日常工作指标15 分1、每天主要工作记录（会议、外出、主
要工作事件等），每周部门会议记录。

2．每月两次业务学习记录。

3、职工在岗情况。

4、水、电、能源节约情况。

5、每月专项满意度调查。

满意度达95%
以上。

6、年度目标管理。

1、查看每天工作记录，会议记录
本。

2、查看业务学习记录本。

3、人事部负责抽查。

4、后勤管理负责抽查。

5、针对服务对象的专项满意度调
查，由质量管理部门负责调查。

6、半年考察进度，年终考察结果。

1、每缺1次扣0.5分。

2、每缺1次扣0.5分。

3、发现迟到早退1人次扣1
分，脱岗1人次扣3分。

4、每单项1次扣1分。

5、每降低1%扣0.2分。

6、未达标扣1～5分。

制度与学习15分1、建立健全部门的各项规章制度。

下列制度必须具备：①部门各级人员岗位
职责。

②部门工作制度。

③部门内部质量
管理制度。

④医院医疗及安全管理制度。

⑤突发公共卫生事件及应急预案。

2、业务学习与提高。

①建立完善的职工业务学习制度与规划。

②每年接受教育培训部组织的学习与考
试。

③撰写学术论文并在国家、省、市级
专业杂志发表。

1、所列出各项必需制度要求在3个
月之内建立健全。

2、①按照医院职工政治学习安排
或部门自定学习计划，重点是相关医
疗、法律法规、医疗技术及安全等专
业知识的学习。

②参加考试人员合格
率达到95%以上。

③每年撰写学术论
文并在国家、省、市级专业杂志、报
刊发表或相关会议上交流至少3篇。

1、每缺一项扣3分。

2、每降低1%扣0.2分。

无人参
加考试，无人撰写论文扣2分。

执
行
力
40
分
1、负责对突发公共卫生事件的应急处理。

2、负责对执行卫生部、省卫生厅等上级部
门的医疗卫生相关的法律、法规及政策。

1、①制订突发公共卫生事件应急处
理预案。

②在接到突发公共卫生事件
时应紧急启动应急预案，根据突发事
件的性质、类别、范围、要求及程度，
组织医院相关人员迅速到达事件现
场进行抢救及处理，并做好后续准备
工作。

③每半年进行一次应急预案的
演练。

④随时准备参加省、市安排的
集体演练。

2、①医院《医疗机构执业许可证》
有效。

②无非卫生技术人员从事诊疗
活动。

③所有在本机构执业的医生、
护士均已注册。

④执业医生、护士无
1、未达要求每项各扣1～3分。

2、未达要求每项各扣1～3分。

超范围执业。

⑤医院按照核准的诊疗
项目考评内容要求与说明评分标准
备
注
执行力40分3、负责医院内各部门医疗秩序的维持和改
进。

4、负责医院医疗安全工作。

5、负责对外医疗业务交流。

6、负责医疗投诉及纠纷的处理。

科目执业。

⑥无对外出租承包科室。

⑦无虚假违法医疗广告。

⑧支根据卫
生部及上级主管部门相关政策结合
医院实际制订出翔实的实施细则，报
院领导批准后执行。

3、①负责规划、调动、协调临床医
技各部门，解决病人从门诊就医到出
院出现的医疗瓶颈。

②制订各项医疗
秩序维持的规则。

③发生紧急医疗秩
序纠纷时接到电话后应在10分钟内
处理。

④每月必须对各项医疗秩序维
持的情况进行检查。

⑤每月15日前
必须向质量管理部提交至少一个部
门违反医疗秩序的事件名单。

⑥每季
度对医院医疗秩序的维持情况作总
结，并报院领导和各科室主任。

4、①制订医院医疗安全管理制度。

②应与科主任和护士长签订医疗安
全责任书。

③每年组织科主任、护士
长参加医疗安全教育及培训。

④每半
年安排一次全院医务人员医疗安全
知识讲座，抽查医务人员对医疗安全
知识的知晓情况。

⑤每季度对全院的
医疗安全进行分析、比较、评价并实
施改进，并报院领导和各科主任。

⑥
制定重大医疗过失、医疗事故防范预
案及报告制度，各科室报告率100%。

⑦对非医疗因素引起的意外伤害事
件有应急预案。

⑧每季度对医用放射
性物质、剧毒试剂等危险物品的安全
进行专项检查。

⑨每半年与相关科室
共同对放射科、检验科、医用氧舱、
同位素室、氧气供应室、危险品仓库、
配电室、压力容器及电梯等重要部门
进行安全检查。

5、①院外会诊按卫生部相关规定执
行。

②医疗技术指导与交流按相关合
同执行。

6、①实行登记制。

②每件投诉及纠
纷的处理结束后应到相关科室召开
相关人员会议，并将此次事件经过、
3、未达要求每项各扣2～5分。

延迟一天扣0.2分，依此类推。

4、未达要求每项各扣2～5分。

5、未达要求每项各扣1～3分。

6、未达要求每项各扣1～3分。

处理意见、汲取教训及整改措施通报
项
目
考评内容要求与说明评分标准备注
执行力40分7、负责社区医疗及卫生下乡工作。

8、负责医院进修医师的管理。

9、负责医院临时性医疗工作。

相关人员。

③每月15日前应向质
量管理部提交投诉、医疗纠纷的
科室及事件的简单经过。

④每半
年召开各学科主任会议，对发生
的投诉及纠纷进行总结。

7、按照国家相关政策及卫生厅安
排完成该项工作。

8、①根据医院、各科室的情况编
制进修人员计划。

②对进修人员
进行资格审查及进修前考试。

③
对各科室的进修计划进行监管，
严把质量关。

④进修期满时应进
行结业考试。

⑤收费标准及程序
按医院有关规定执行。

9、完成上级卫生主管部门及医院
的临时性医疗任务。

7、未达要求扣1～3分。

8、未达要求每项各扣1～3分。

9、未达要求扣1～3分。

成本与节约20分1、部门执行人均总支出，办公用品消耗，
电话费，用车公里数每月结算制，年度总结
算制。

2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、
效果反馈制。

3、管理系统的引进必须严格执行可行性报
告制度。

1、根据每月15日前财务部提供
上月结算数据为基数，以近2年
的平均数×80%为准。

2考察参观后3个月内必须提交
本次考察在医院的执行情况及效
果。

原则上每年不超过两次。

（医
院统一安排除外）
3、提倡自主研发，不反对引进，
但引进的管理系统必须按可行性
报告执行，结果与责任人挂钩。

1、每增加10%扣0.5分。

2、违反规定扣1～3分。

3、引进后未执行扣3～5分。

缺陷管理10分1、临床科室反映的医疗问题未及时得到答
复和处理。

2、长时间不深入临床一线。

3、服务态度不好。

4、违反国家工作人员管理条例。

1、被相关科室投诉。

2、遭致多个科室的反映。

3、遭致投诉或相关部门反映。

4、参照《行政机关公务员处分条
例》执行，人事、经委发现或公、
检、法机关查处或大众媒体曝光。

1、违规者扣1～2分。

2、违规者扣1～2分。

3、违规者扣1～2分。

4、违规者扣1～2分。

基建部质量评价体系与考核标准
项
目
考评内容要求与说明评分标准备注
否定指标1、出现豆腐渣工程。

2、违反国家相关政策，造成社会不良影响。

3、违反基建相关规定，造成重大经济损失。

4、利用职务之便收受贿赂。

5、工程竣工后无法使用需重新改造。

1、被国家相关技术部门认定。

2、被上级主管部门查处或新闻媒
体曝光。

3、在10万元以上。

4、被上级主管部门查处、被投诉、
被媒体曝光。

5、工程竣工后出现重大设计缺陷
和功能缺陷。

凡出现5项中任意一项，该科
室当月质控考评为0分。

日常工作指标15 分1、每天主要工作记录（会议、外出、主
要工作事件等）。

2、每周部门会议记录。

3、每月两次业务学习记录。

4、职工在岗情况。

5、水、电、能源节约情况。

6、每月专项满意度调查。

满意度达95%
以上。

7、年度目标管理。

1、查看每天工作记录。

2、查看会议记录本。

3、查看业务学习记录本。

4、人事部负责抽查。

5、后勤管理负责抽查。

6、针对服务对象专项满意度调
查，由质量管理部门负责调查。

7、半年考察进度，年终考察结
果。

1、每缺1次扣0.5分。

2、每缺1次扣0.5分。

3、每缺1次扣0.5分。

4、发现迟到早退1人次扣1
分，脱岗1人次扣3分。

5、每单项1次扣1分。

6、每降低1%扣0.2分。

7、未达标扣1～5分。

制度与学习15分1、建立健全部门内的各项规章制度。

下列制度必须具备：①部门各级人员岗位职
责。

②部门工作制度。

③部门内部质量管理
制度。

④医院护理工作管理制度。

⑤医院护
理五年发展规划。

2、业务学习与提高。

①建立完善的职工
业务学习规划。

②每年接受教育培训部组织
的学习与考试。

③撰写学术论文并在国家、
省、市级专业杂志发表。

1、所列出各项必需制度要求在3
个月之内建立健全。

2、①按照医院职工政治学习安排
或部门自定学习计划，重点是相
关基础知识、法律法规、卫生政
策等专业知识的学习。

②参加考
试人员合格率达到95%以上。

③
每年必须有人员参加全国工程监
理人员资格考试，直至获得资格
证书为止。

④每年撰写学术论文
并在国家、省、市级专业杂志、
报刊发表或相关会议上交流至少
1篇。

1、每缺一项扣3分。

2、每降低1%扣0.2分。

无人参
加考试，无人撰写论文扣2分。

执行力1、贯彻执行卫生部及上级主管部门基建政
策及规定。

1、根据卫生部相关政策结合医院
实际制订出翔实的实施细则，报
院领导批准后执行。

1、未达要求扣1～3分。

40 2、负责医院基建项目的立项和程序报批。

2、①根据医院发展需要编制。

2、未达要求每项各扣1～3分。

项
目
考评内容要求与说明评分标准备注
执
行
力
40
分
3、负责医院基建项目工程管理和质量控制。

4、负责医院基建项目财务管理。

5、负责医院基建项目档案管理。

根据医院发展需要编制年度基建
项目报院领导批准。

②重大项目
应采取专家评审并公示。

③建设
项目原则就按照：编制项目建议
书——批准——初步设计文件—
—审批——施工图设计——施工
准备工作——施工许可证等一系
列流程进行。

上述流程原则上不
超过半年。

3、①基建项目实行法人负责制。

②各项目必须实行招投标制和工
程建设监理制，重大项目必须委
托监理，但基建部必须有专人对
该项目的进度、质量和造价进行
全程监管，每天有记录备查。

③
工程建设必须遵循先勘测，后设
计，再施工的原则。

设计方案和
工程造价调整必须按原批准程序
报批。

④项目建设实行终身负责
制，由项目法人或法定代表人负
责承担责任。

⑤应建立严格的工
程质量管理制度，对各环节质量
的内容和目标进行全程监控并有
记录备查。

4、①对各工程项目应设立专账专
人制。

②按照国家有关法律，行
政法规和基本建设财务管理各项
规章制度，作好基本建设资金的
年度预算以及会计核算，会计报
表，财务分析。

5、①基建部必须有专职的基建档
案管理人员，对基建档案资料进
行全面管理。

②按国家有关规定
对每个基建项目需永久性保存的
相关资料必须按规定保存。

③工
程竣工验收后3个月内向相关部
门提交一份符合规定的建设工程
档案。

3、未达要求每项各扣2～5分。

4、未达要求每项各扣2～5分。

5、未达要求每项各扣1～3
分。

项
目
考评内容要求与说明评分标准备注
成本与节约20分1、执行人均总支出，办公用品消耗，电话
费，用车公里数每月结算制，年度总结算制。

2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、
效果反馈制。

3、管理系统的引进必须严格执行可行性报
告制度。

1、根据每月15日前财务部提供
上月结算数据为基数，以近2年
的平均数×80%为准。

2考察参观后3个月内必须提交
本次考察在医院的执行情况及效
果。

原则上每年不超过两次。

（医
院统一安排除外）
3、提倡自主研发，不反对引进，
但引进的管理系统必须按可行性
报告执行，结果与责任人挂钩。

1、每增加10%扣0.5分。

2、违反规定扣1～3分。

3、引进后未执行扣3～5分。

缺陷管理10分1、施工进度拖延。

2、出现工程质量问题。

3、工作人员服务态度差。

4、违反国家工作人员管理条例。

1、未按进度完成工程项目。

2、在使用过程中发现质量问题。

3、遭到投诉或相关部门发现。

4、参照《行政机关公务员处分条
例》执行，人事、经委发现或公、
检、法机关查处或大众媒体曝光。

1、违规者扣1～2分。

2、违规者扣1～2分。

3、违规者扣1～2分。

4、违规者扣1～2分。