高龄患者腰椎弓根钉进钉点的选择及显露方法

高龄患者腰椎弓根钉进钉点的选择及显露方法
杨君礼;梁景颢;贾勇;冯毅;关玉成
【摘要】目的针对高龄患者椎后小关节增生重、骨质疏松、椎体退行性压缩,小关节解剖关系紊乱不易辩认的特点,探讨其腰椎椎弓根内固定进钉点的选取和方法.方法根据老年人腰椎小关节退行性变的特点,用咬除下关节突增生骨赘显露椎弓根正常关系的方法,对60岁以上、240例患者进行手术治疗、共置椎弓根螺丝钉1210个.结果 240例患者无一例神经根及硬膜损伤,而且,解剖显露清晰,进钉位置正确,缩短了手术时间,取得了较好的临床效果.结论对高龄患者行椎弓根内固定,必须熟悉椎间小关节解剖和结构特点,清除增生和内聚的关节突要彻底,显露椎间上下小关节断面要清晰,定位锥要细而浅,才会进钉正确,不产生误伤.
【期刊名称】《颈腰痛杂志》
【年(卷),期】2011(032)004
【总页数】2页(P291-292)
【关键词】高龄患者；腰椎弓根；内固定
【作者】杨君礼;梁景颢;贾勇;冯毅;关玉成
【作者单位】兰州军区新疆乌鲁木齐总医院骨一科，新疆乌鲁木齐830000;兰州军区新疆乌鲁木齐总医院骨一科，新疆乌鲁木齐830000;兰州军区新疆乌鲁木齐总医院骨一科，新疆乌鲁木齐830000;兰州军区新疆乌鲁木齐总医院骨一科，新疆乌鲁木齐830000;兰州军区新疆乌鲁木齐总医院骨一科，新疆乌鲁木齐830000【正文语种】中文
【中图分类】R687.3
我们自2000年1月-2008年10月之间，用椎弓根内固定加植骨融合术治疗腰椎管狭窄症及腰椎滑脱患者680例。

其中60岁以上的患者240例，1210个椎弓根内固定钉。

针对老年人椎间小关节退变、关节内聚，解剖改变或关节间距缩小的特点[1]，我们重新复习了腰椎椎间小关节的解剖及结构[2]。

在原基本定位方法的基
础上，结合术中所碰到的实际问题，用改进的显露和定位方法应用于上述高龄患者，取得较好的临床效果，报告如下。

1 一般资料
1.1 临床资料
本组240例，均为60岁以上患者，年龄最大84岁。

男137例，女103例。

病种：腰椎滑脱并椎管狭窄86例[3]，滑脱在Ⅰ～Ⅲ°之间；单纯腰椎管狭窄症[4]33例；腰椎不稳和神经孔嵌压综合症121例。

退行性病变滑脱以腰4为主；病理和
外伤性滑脱以腰5骶1为主；单纯椎管狭窄以腰4-5为主。

退变性滑脱及腰椎不
稳以女性为主，椎管及侧隐窝狭窄，神经孔嵌压以男性为主。

椎后小关节增生以腰5骶1最多；椎间小关节内骤，以腰4-5椎间小关节为主。

个别患者椎间小关节畸形、椎弓根小、薄。

后者腰椎大多有一定的侧弯或椎体有一定旋转畸形。

1.2 正常腰椎椎弓根解剖与病变高龄患者椎后关节不同点
1.2.1 正常腰1-4椎弓根有明显的“人字缝”可供选择，腰3横突用十字交叉法定位也较正确。

腰5的椎弓根较其它椎体的椎弓根宽，横突与椎体外侧及椎弓根直
接融合，不能依靠横突定位。

选腰5上关节突的中下1/3处进针，根据腰椎X线
侧位片可在手术台上灵活调整进针角度。

1.2.2 老年患者因腰椎退行性改变，椎后小关节增生使关节内聚，或椎体因骨质疏
松侧方或前方压缩骨折使椎体高度丢失，个别患者椎弓根也同时受压骨折，修复后的小关节变形。

部分患者的腰椎旋转，两侧椎弓根不在同一条线上，小关节的压缩变形失去正常解剖标志，使定位困难。

椎弓根断裂的腰椎滑脱椎体及椎弓根残端前移，椎板“悬浮”后移使结构不清，需切除“悬浮”椎板在椎弓根上进针。

峡部裂引起的腰椎滑脱更容易使定位失败，因上关节突及下关节突结构存在，而峡部裂时椎体及椎弓根向下分离，实际上椎弓根不在正常位置上。

1.3 手术及定位方法
常规后路进入显露椎间小关节，仔细电切电凝止血，用电刀清理小关节周围软组织及关节周围韧带，实际上许多椎后关节因增生变形，小关节周围韧带已消失。

咬除上下关节突增生的骨组织，一直咬平至椎板。

此时，显露出的椎后小关节后方为正常解剖的横切面（图1）[5]，根据上述解剖选择进针。

如果腰椎为多段陈旧性骨折，此类患者的椎弓根有不同程度的嵌压性骨折，上关节突切迹因反复嵌压而变深，按正常进针容易进针过低而损伤神经根。

对这类患者在进钉点选好后，在各点用椎弓根锥刺入2 cm左右，针孔内插入相同直径的定位针作C型臂X线机定位标志，同时也可起到钉孔止血作用。

高龄患者因骨质疏松，不需攻丝，在拧入椎弓根钉前，根据透视角度改变进针方向。

切忌在椎弓根内反复穿刺，以免置入的椎弓根钉无拉力，失去固定意义。

术后X线片及CT见图2-3。

图 1 腰椎小关节增生咬除小关节后定位进针点
图2 术后X线片
图3 术后CT扫描显示
1.4 体会及结果
经上述处理和显露的椎后小关节的解剖标志和进针点明显清晰，减少了反复进针透视次数，由原来每次需要定位针透视观察变成一次性上椎弓根钉成功，尤其对骨质疏松患者椎弓根钉的一次性进钉，达到了确实的固定效果。

对选择进针椎体骨质密
度较高、固定较牢固的上1/3部位也很容易成功。

结果：240例患者、1210个椎弓根内固定钉，无一例出现神经根损伤。

在早期对于椎体侧方或椎后小关节退性变压缩变形和峡部裂难度大的患者在进针时个别进针点出现错误，自从对难度大的使用克氏针定位后，再未出现进针误差。

同时也缩短了手术时间，减少了术中出血量，减少了X射线对患者及医务人员的照射次数。

2 讨论
腰椎椎弓根内固定术在治疗腰椎滑脱、腰椎骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出需椎间融合等疾病中是关键性步骤，也是最困难、最容易损伤神经根的手术步聚。

年轻人和椎后小关节退变较轻的患者，椎后关节的解剖关系正常清楚，在术中凭解剖关系选点进针，比较容易成功；但对于年龄较大、椎间小关节退行性变增生较重、关节内聚的高龄患者，进针点的选择有时十分困难。

尤其在腰椎滑脱椎弓根断裂的患者中，显露关节突和横突时可致横突破碎，不能起定位标志的作用。

腰5椎体
是横突与椎体外侧及椎弓根直接融合的腰椎，在定位时横突不能起到标志作用，而且其侧隐窝和神经根切迹较深，对进针方向判断错误时，易误伤紧贴其下走行的腰5神经根。

不论用哪一种方法选进钉点，必须要在腰椎后小关节解剖清楚的情况下才能正确定位、选点、进针，完成手术的关键步聚，否则易损伤神经根或进钉失误，导致反复进钉的错误。

对于老年腰椎小关节增生、骨质疏松较重的患者，反复定位穿刺会使本来就疏松的椎体与螺丝钉之间更无拉力，起不到固定作用[5]。

根据本组患者的临床体会，术
中对于软组织的止血要彻底，术野要清晰。

关键步骤是咬除增生或解剖不清的关节突横断面要平整，使上下关节突的关节间隙显露出来，才能按上述小关节解剖特点选进钉点。

椎弓根锥要细，刺入不能过深，以免变换位置时出现假道影响固定效果。

可用短克氏针代替椎弓根钉作定位标志，克氏针细，置入较浅，不影响再次进针，也可起到钉孔止血作用。

对于小关节骨质硬化者，用攻丝只攻两圈即可。

总之，不
论退行性变和增生多么严重，必须熟悉椎后小关节解剖和结构特点，术中清除增生和内聚的小关节突要彻底，使椎间上下小关节断面结构清晰的显露，才能进钉正确，不致产生误伤。

参考文献：
[1] 郭万春，潘玉林，张光铂，等.退行性腰椎滑脱的小关节影像学结构特点[J]. 中
国脊柱脊髓杂志，2000，10（2）：103.
[2] 郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000.175-164.
[3] 候树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应症及术式选择[J]. 中华骨
科杂志，1998，18（12）：707-708.
[4] 杨君礼，许刚，季明华，等.保留椎板骨梁椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症[J]. 颈
腰痛杂志，2004，25（3）161.
[5] 杨君礼.骨科诊疗图解[M].北京:人民军医出版社，2007.530-531.。