角膜穿通伤40例治疗体会

角膜穿通伤40例治疗体会
发表时间：2018-06-15T10:14:16.797Z 来源：《世界复合医学》2018年第04期作者：贺春娜尉娜
[导读] 适当的创口处理联合手术治疗及术后处理，为角膜穿通伤患者恢复视力提供了机会。

青岛西海岸新区中心医院 266000
【摘要】目的：评价角膜穿通伤的临床疗效。

方法：40例（40眼）进行手术治疗及术后处理。

结果：36例得以保存眼球、视力不同程度得到恢复，无一例交感性眼炎发生。

结论适当的创口处理联合手术治疗及术后处理，为角膜穿通伤患者恢复视力提供了机会。

【关键词】角膜穿通伤
眼球穿通伤是眼科急症之一，其中以角膜穿通伤最为多见。

如果救治不及时或处理不恰当，常可造成严重后果，导致交感性眼炎，甚至失明[1]。

所以伤后首次处理十分重要。

现对我院2010年1月～2017年12月收治的40例角膜穿通伤及角巩膜穿通伤患者的治疗情况，现报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组40例中，男性32例，女性8例，均为单眼。

年龄最小5岁，最大58岁，平均29岁。

农民8例，占20.0%，工人23例，占57.5%，学生4例，占10.0%，学前儿童5例，占12.5%。

1.2 致伤原因
金属锐器伤27例，占67.5%，斗殴致伤6例，占15.0%，玻璃刺伤3例，占7.5%，爆炸伤1例，占2.5%，木棒伤3例，占7.5%。

1.3 伤口部位及形态
角膜中央区12例，占30.0%，角巩膜13例，占32.5%，角膜周边区15例，占37.5%。

有呈规则的线形裂伤和不规则的“Y”形裂伤以及星形裂伤。

创口长度最短3mm，最长15mm。

1.4 方法
每例术前均常规进行CT或B超扫描，发现球内异物的位置、数量、性质及大小后进行术中一并处理。

患者取平仰卧位，有眼周及额面污物者先清洁之，常规消毒铺巾，用0.4%盐酸奥布卡因（倍诺喜）滴眼液表面麻醉及2%利多卡因局部麻醉，部分患者行球后阻滞麻醉，5例学前儿童在全身麻醉下进行。

作上下睑牵引缝线，拉开眼睑。

在手术显微镜下，生理盐水冲洗角膜、巩膜创口，根据创口形态及脱出的虹膜组织作具体处理，同时取出眼球前段异物。

伴有晶体皮质破碎、散入前房及创腔内者一并施行白内障囊外摘除法取尽（作角膜缘切口）。

角膜创口均行10-0尼龙线间断缝合，进针深度要在2/3～3/4[2]，缝毕在角膜缘另作一斜坡状小切口，注入生理盐水，促使前房形成，观察缝合的角膜伤口是否漏水处，如有追加缝线。

术后常规球结膜下注射妥布霉素20mg、地塞米松2mg。

单眼绷带加压包扎3天。

每日换药，全身及局部应用抗生素，适量激素及支持疗法。

1.5 入院和出院视力
入院时视力≤0.05者36眼，占90.0%，出院时视力≤0.05者5眼，占12.5%；治疗前视力＞0.05者4眼，占10.0%，治疗后视力＞0.05者35眼，占87.5%。

2.结果
40眼创口均为甲级愈合，无感染发生。

除其中4例因眼球破损严重，大量眼内容物脱失，视力丧失摘除眼球外，其余36例视力不同程度得到恢复，未见交感性眼炎发生。

表1角膜穿通伤治疗前后视力 n﹦40（眼数）（略）
3.讨论
3.1 创口的缝合与处理
缝合角膜穿通伤时我们均采用爱尔康公司生产的10-0尼龙线，在手术显微镜下操作。

缝合毕将线结拉入角膜创道内[3]，经临床观察，术后反应小，患者刺激症状轻，创口愈合好。

疤痕形成减少。

角膜穿通伤因致伤物、损伤的性质不同，故创口类型各异。

对于线形横跨瞳孔区的角膜创口若水肿不严重，且无虹膜脱出时不作瞳孔区缝合，而在两侧瞳孔缘缝合一针，可以尽量减少角膜中央区疤痕形成而影响视力恢复。

对于爆炸而致的星形创口，因创缘不整加上水肿、变脆，间断缝合常有困难，我们采用了荷包式缝合法，获得了满意效果。

而对于“Y”型创口，通常以部分连续缝合，部分间断缝合法较佳，同时可减少术后角膜散光之问题。

3.2 虹膜脱出复位时间
眼球穿通伤虹膜脱出多长时间可复位问题，尚无一致意见。

我科收治的角膜穿通伤复位时间最短2小时，最长48小时。

大多在24小时内进行。

1例5岁儿童被剪刀戳伤3小时，经清创角膜创口并进行了虹膜复位术，术后虹膜炎症反应明显，然后进行全身及局部足量抗生素治疗，炎症得以控制。

而另一例54岁男性被铁器崩伤后角巩膜裂伤虹膜脱出长达16小时，但创面干净无明显污染，结膜充血轻，睑缘分泌物少，而进行了虹膜复位术，术后经治疗前房反应不明显，虹膜未见坏死及粘连。

获得了较好视力，维持了瞳孔形态。

我们认为既不应盲目将脱出的虹膜全部复位，也不应完全依据脱出时间的长短决定是否切除脱出的虹膜，而应依据脱出的多少、污染、受损或坏死的程度、时间的长短全面综合分析。

对于创口污染严重，即是在短期内也要考虑切除脱出的虹膜，以防炎症向眼内扩散[4]。

而对时间较长，但创口较整齐、无污染、球结膜充血较轻，无虹膜坏死的病例仍可在加强局部清洗的基础上进行虹膜复位术，术后应根据结膜囊细菌培养及药敏结果使用足量抗生素。

3.3 关于散瞳和缩瞳剂的使用
眼球穿通伤合并虹膜脱出复位术后，创伤及前房中前列腺素增加导致虹膜睫状体炎发生。

为防发生虹膜前或虹膜后粘连，通常采取扩瞳措施。

但对于一部分虹膜根部脱出病例，通过临床观察，常规散瞳后往往与创口出现不同程度的粘连，阻塞了房角。

为防这一并发症，术后前几天我们采取了先缩瞳、后散瞳（采用匹罗卡品与复方托吡卡胺交替）的方法，临床上获得了良好的效果。

虹膜根部粘连显著减少，色素膜炎亦得到控制。

因而对于虹膜根部脱出，复位术后病例可先缩瞳，使其根部暂离创口而后再散瞳交替应用两种药物。

但缩瞳剂
不宜持续时间太长，可根据炎症反应适时改用阿托品散瞳[5]。

3.4 抗生素全身及局部用药问题
由于受血-眼屏障的影响，全身用药治疗，即使是足够剂量，但达到眼内药物的浓度却很低。

因此我们对一些较重角膜穿通伤除全身应用抗生素外，更重视局部用药。

我们曾遇两例较重病例，静脉点滴足量头孢哌酮钠治疗，症状仍很明显，后加用了球结膜下注射头孢他啶，炎症很快得到控制。

因而对角膜外伤缝合后局部用药是一种有效途径。

由于局部使用药物离病灶近、作用快、药效高，注射方便，是值得提倡的。

3.5 关于并发症的治疗
大多数角膜穿通伤多伴有外伤性白内障，选择合适的手术时机可以大大提高术后疗效。

一般在角膜拆线后一个月左右，验光检查矫正视力达到较满意后[6]，方考虑摘除白内障及植入人工晶体。

3岁以上患儿为避免弱视形成，宜在眼内情况允许时尽早植入人工晶体。

但是伴有晶体皮质破碎、散入前房及创腔内者或出现晶体突入前房，接触角膜内皮时必须马上施行白内障囊外摘除法取尽浑浊的晶体皮质，二期行人工晶体植入术。

外伤性白内障常伴有虹膜前、后粘连，妨碍人工晶体的植入，所以首先把粘连分离。

对于上半部分的粘连，可在12点位做周边虹膜根切术，先注入黏弹剂，然后用显微虹膜整复器分离粘连的虹膜[7]，再植入人工晶体。

此81眼中，发生外伤性白内障的为38例，约占46.9%，术后视力＞0.1者34眼，约占89.5%。

可见选择合适的手术时机和恰当的手术方式可以大大提高术后疗效。

参考文献
[1] 惠延年.外伤性炎症及外伤性葡萄膜炎[A].李凤鸣.眼科全书[M]北京：人民卫生出版社，2011，3266-3276
[2] 李凤鸣.主编.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，2009，841.
[3] 李振波，王伟，高洪秀.角膜穿孔伤虹膜脱出显微复位术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，26（3）：206-207.
[4] 胡海鹏，郭春溪，张秀萍.眼球穿孔伤80例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2011，29（3）：212-213.
[5] 雷文忠.144例角膜穿通伤治疗的几点体会[J].浙江创伤外科，2012，7（2）：36-37.
[6] 庞秀琴，王文伟.主编.同仁眼外伤手术治疗学[M].北京科学技术出版社，2006，15-21；84-95.
[7] 陈美霞，徐新生，韦玮.外伤性白内障的手术治疗[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，29（11）：871-872.。