临床医学消化内科进展-PPT课件

+++ 用 ++ 用 ++ 不用 ++ 不用 +用 +++ 用
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根除H.pylori的疗效判断
▪ 抗H.pylori 治疗后至少4周以后进行复查 ▪ 建议使用非侵入性的尿素呼气试验或粪便
抗原检测。 ▪ 组织切片染色，BUT，尿素酶试验任一项
阳性者，则诊断Hp阳性，否则为阴性。
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H.pylori感染的治疗
银染、甲苯胺蓝和免 疫组化染色， H.pylori 位于胃上皮表面和胃 小凹
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血清学
▪ 血清学是简单而被广泛应用的方法，在未经治 疗的者中如果抗Hp-IgG升高，则提示存在Hp现 时感染，被认为与组织学具有同样的准确性， 但其在H.pylori 根除后抗体阳性滴度可持续达2 年之久，不能判断H.pylori 的治疗效果。
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H.pylori的诊断：
▪ H.pylori 感染的诊断原则上要 求可靠、简单、便于推广实施。
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常用的H.pylori 检查方法
一．侵入性检查技术：快速尿素酶试验、组织 病理染色、细菌分离培养 、聚合酶链反应 （PCR）
二．非侵入性检查技术：血清学、尿素呼气试 验
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组织病理染色
▪ 应 用 最 多 的 是 WarthinStarry 银 染 色 和 改 良 Giemsa染色，如果考虑 到方法的准确简便，以 改良Giemsa染色为佳， 当Hp感染量较多时HE染 色也可得以诊断。由于 Hp 在 胃 内 有 时 呈 灶 性 分 布，需要多点活检
④ 对Hp感染者一律作Hp根除治疗未必对伴随病有益， 多种抗生素的联合应用可能造成弊大于利。
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什么样的人需 要治疗?
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99海南全国H.pylori 会议共识
▪ 必须治疗： DU、GU、溃疡出血、慢性活动性胃炎、早 期胃癌术后、低度恶性MALT淋巴瘤
▪ 支持治疗：计划使用或正使用NSAID治疗、重度CAG、慢 性萎缩性胃炎伴重度肠化、慢性萎缩性胃炎伴重度不典 型增生、有胃癌家族史、小儿Hp感染
全世界感染Hp的人超过半数（50-90%），但并 不是人人都需要治疗，因为：
① 如果都给予治疗，这无论对个人还是对社会将造成巨 大的经济负担。
② 全球超过一半的使用抗生素，无疑要造成耐药菌株在 人群中的传播，将来对Hp的根除会造成更大的困难。
③ 不是所有的Hp菌株都是产毒株，只有50-60%的Hp菌 株具有空泡毒素活性。
新近开发的共聚焦显微内镜可将图像放大1 000倍，观察隐窝结构甚至固有层内的毛细血管、 红细胞，可对图像进行三维重构。已有学者利用 共聚焦显微内镜进行胃内幽门螺杆菌感染诊断和 早期识别溃疡性结肠炎患者中上皮瘤的形成与结 肠癌的发生。细胞内镜可以将粘膜细胞放大1 125倍，染色后可以观察细胞核和细胞内结构， 也开始用于临床研究。共聚焦显微内镜和细胞内 镜的出现使得胃肠道腔内的活体显微成像成为可 能，必将对内镜诊断能力的提高产生深远影响。
B：铋剂，包括枸盐酸铋钾220mg 或240mg、果胶铋240mg。
F：呋喃唑酮
Aቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ阿莫西林
M：甲硝唑
C：克拉霉素
T：四环素
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消化内科进展 目录
▪ 1.幽门螺杆菌感染与胃十二指肠疾病 ▪ 2.消化系统现代介入诊疗技术 ▪ 3.消化道内镜诊断与治疗进展
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▪ 消化系统现代介入诊疗技术是临床介入医学的主要 组成部分，消化系统疾病种类繁多且脏器深在，各 种肿瘤、炎性病变及血管性病变等均适于采用介入 方法进行诊断与治疗。目前主要开展的工作： （一）经皮经血管介入治疗 1、肿瘤介入治疗如肝癌、肝血管瘤、胰腺癌、 胃癌、食管癌、胆囊癌的经导管动脉灌注和栓塞； 2、出血性疾病的介入治疗：如胃十二指肠溃疡 出血、胆道出血、结肠憩室炎、动静脉畸形等出血； 3、静脉系统疾病的介入治疗：如布一加综合症、 部分性脾栓塞治疗脾功能亢进、逆行性胃底静脉曲 张栓塞治疗、经颈静脉肝内腔静脉分流术 （Tipss）; 4、经导管药物性溶栓治疗：如动、静脉血栓、 肠系膜上下腔静脉栓塞。
▪ 不支持治疗：以预防胃癌目的的无症状人群、无危险因 素的个人希望治疗者
▪ 不明确：FD、胃十二指肠以外疾病
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2003年全国H.pylori 会议共识意见
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治疗方案
PPI：质子泵抑制剂，包括奥美拉 唑20mg、兰索拉唑30mg、雷贝 拉唑10mg及埃美索拉唑20mg。
RBC：枸盐酸铋雷尼替丁， 350mg或400mg。
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早期胃癌内镜下形态
内镜下进展期胃癌形态表
现为溃疡、肿物、僵硬、
狭窄
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H.pylori与胃粘膜相关性淋巴 样组织淋巴瘤
▪ MALT淋巴瘤(MALToma)是指原发于胃粘膜相关淋巴组织 (mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)的淋巴瘤。 组织病理学上可以定义为: 在粘膜和腺体等组织发生的、具 有边缘区B细胞分化和表型的、低度恶性的结外B细胞性淋巴 瘤。本病的发生与幽门螺杆菌(H.pylori )感染密切相关
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各种检测方法的比较
方法
灵敏度 特异性 方便 快速 量化 结果 成本 胃镜
（%） （%） 程度 程度
保存
组织学 93-99 95-99 + + + ++ 分离培养70-92 100 + + + ++ UBT 90-100 89-100 ++ ++ +++ 血清学 88-90 86-99 ++ ++ ++ RUT 89-98 93-98 +++ +++ + PCR 96-100 100 + +
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消化道内镜诊 断与治疗进展
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▪ 内镜技术发展已进入电子时代，有电子 胃镜、电子结肠镜、双气囊推进式小肠镜、 胆道子母镜 、胶囊内镜，染色放大内镜； 并有了超声内镜，兼备了超声功能，不仅可 观察到病变，而且可进一步了解病变性质， 用于胃、十二指肠肿瘤及周围脏器病变的检 查等。
超声内镜显示肝脏压迫胃32壁
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H.pylori与消化性溃疡
➢ 十二指肠溃疡患者有较高的H.pylori检出率，根除Hp可加速溃疡 愈合及减少溃疡复发
➢ 胃溃疡有两个主要病因：1、H.pylori感染；2、NSAID。但有资 料显示对Hp进行根除治疗可能降低NSAID诱发溃疡的危险性
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H.pylori与胃癌
▪ H.pylori是胃癌的Ⅰ类致癌原。 慢性胃炎---胃粘膜萎缩---肠化生---异型增生--胃癌这一癌变模式中，Hp可能起着先导作用。
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尿素呼气试验
▪ 它是通过测定尿素酶活力来检测胃 内实际存在的活Hp，适用于Hp根 除后疗效判断、长期随访。
▪ 13C-UBT试剂及使用的质谱仪都很 昂贵，国内开展较少，但它不含放 射性，尤适用于孕妇和儿童。
▪ 14C-UBT简便、价廉、快速。随着 14C-尿素用量的减少其放射性损害 已降至可忽视的程度。专家认为 UBT 可 作 为 根 除 治 疗 前 后 Hp 诊 断 的金标准。
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▪ 内镜下黏膜切除术（EMR）、或剥离术 （ESD）作为消化道肿瘤内镜治疗的重要 手段，由于方法简便、创伤性小、并发症 少、疗效可靠，近年来得到快速发展，已 成为消化道早期黏膜癌的首选治疗方法。
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A;胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活 检证实为高分化腺癌）
B；高频超声小探头（20MHs）显示 肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完 整（黏膜下层）
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H.pylori与慢性胃炎：
▪ Hp可以引起3种不同类型的慢性胃炎： ① 浅表性胃炎 ② 弥漫性胃窦胃炎 ③ 多灶性萎缩性胃炎
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H.pylori与慢性胃炎
▪ H.pylori相关性胃炎的特点： ① 表面上皮变性 ② 多形核细胞浸润 ③ 慢性炎症细胞浸润 ④ 萎缩 ⑤ 肠上皮化生
萎缩性胃炎粘膜变薄，血管透见， 组织学腺体减少
▪ 胃癌患者感染的幽门螺杆菌菌株具有特异性，具有 CagA基因的Hp感染者发展成萎缩性胃炎及发生胃 癌的危险性是CagA阴性菌株感染者的两倍。
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H.pylori与胃癌
1. 流行病学调查显示，Hp感染增加了胃癌发生的危险性。 2. 根除H.pylori 可以阻断或延缓胃粘膜萎缩和肠化的进一步
发展。但能否逆转尚需进一步研究。 3. 根除Hp可以降低早期胃癌术后复发率。 4. 单纯Hp感染在蒙古沙土鼠中诱发出胃癌。 5. 携带毒力基因的Hp可能和胃癌的发生关系更为密切。
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▪ （二）经皮非经血管介入治疗：主要用于 胆道系统、消化道腹部囊肿及脓肿的引流 等。如经皮经肝胆管造影和引流治疗胆道 梗阻，经皮穿胃造瘘术治疗食道梗阻。 （三）金属内支架的植入介入治疗如食 管癌狭窄、胆道狭窄等。
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消化内科进展 目录
▪ 1.幽门螺杆菌感染与胃十二指肠疾病 ▪ 2.消化系统现代介入诊疗技术 ▪ 3.消化道内镜诊断与治疗进展
消化内科进展 目录
▪ 1.幽门螺杆菌感染与胃十二指肠疾病 ▪ 2.消化系统现代介入诊疗技术 ▪ 3.消化道内镜诊断与治疗进展
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2005年诺贝尔 医学奖授予了澳大 利亚科学家马歇尔 和沃伦，以表彰他 们对消化病学做出 的巨大贡献。那么 他们究竟做了什么 工作，以至于获得 如此高的荣誉呢？
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▪ 他们发现了并验证了幽门螺杆菌与胃炎发 病的关系。
▪ 而正是幽门螺杆菌的发现使慢性胃炎和消 化性溃疡病从发病学到治疗学上产生了一 场革命。
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▪ 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori ）是一种革兰氏阴性的杆菌。在电 镜下，它是一种单极多鞭毛、末端钝圆、菌 体做螺旋形弯曲的细菌
▪ 喜欢定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层
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幽门螺杆菌的致病机制
▪幽门螺杆菌的定植 ▪损害胃粘膜屏障 ▪炎症与免疫反应 ▪幽门螺杆菌感染促使胃泌素分泌增 加
“漏屋顶”假说
中国古话：“屋漏更逢夜雨”
胃黏膜屏障为屋顶,胃酸为雨.当胃黏膜受到Hp损害时,就会造成H+反弥散,形成糜烂或溃6疡.
H.pylori与胃、十二指肠疾病的关系
▪ 已经确认H.pylori与下列疾病有关 1、慢性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴 瘤
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C；在注射生理盐水后内镜下见肿瘤 隆起（可见电凝标记了病灶边缘）
D；内镜下高频电切肿瘤
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E；胃黏膜切除术后胃镜下所见
F；胃黏膜切除术后标本显示肿瘤 局限在黏膜层，表明无淋巴结转 移风险。
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另外，还有新型电子环扫超声内镜、3D线阵 超声内镜等的开发，也具有良好的前景。
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内镜治疗新技术治疗消化道黏膜下肿瘤
胃体1.5cm隆起， 表面粘膜光滑，超 声内镜显示隆起处 食管壁内约 1.8cmX1.5cm卵圆 形低回声，起源于 粘膜下层。粘膜剥 离摘除术摘除。病 理：脂肪瘤
粘膜下肿瘤的切除（EMR、ESD)
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▪ 国内开展内镜治疗项目有：各种消化道异物取出 术、粘膜下肿瘤的切除（EMR、ESD)；食管胃 底静脉曲张破裂出血的硬化、组织粘合剂和皮圈 套扎治疗、急诊内镜止血术、微波治疗、息肉切 除术（激光、电凝电切和微波等）、氩离子束凝 固术(APC) 、逆行胰胆管造影（ERCP），乳头 切开术（EST）和胆胰管取石、扩张、支架置入 引流、超声内镜下胰腺囊肿穿刺和内引流、食管 狭窄扩张术及支架置放术、食管气管瘘支架封堵 术、经皮内镜下胃造瘘术 、 以及内镜下胃、食 管癌的局部注射化疗药物等。