恶性肿瘤介入治疗的现状及进展

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•继续教育园地-
恶性肿瘤介入治疗的现状及进展
介人医学是指在数字减影血管造影、CT、磁共 振成像、超声等医学影像设备的引导下，通过导丝、导管等专用器械对病变组织或器官进行诊断及治 疗的新兴学科，具有微创、安全、高效等优势。

在恶 性肿瘤治疗方面，介人治疗已成为部分肿瘤的一线 治疗手段，是目前恶性肿瘤诊治过程中不可缺少的 重要组成部分。

根据其诊疗对象，可将其归为针对恶性肿瘤本身的治疗、针对恶性肿瘤合并症的治疗 以及其他辅助诊疗技术。

1恶性肿瘤血管介入治疗
1.1动脉灌注化疗
动脉灌注化疗是通过皮下置入动脉泵或者直 接经导管将化疗药物注入肿瘤的供血动脉，以提高 药物在肿瘤内的浓度，从而获得更好的肿瘤反应，
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同时降低化疗药物在体循环中的浓度，减少对其他 脏器的毒副作用。

动脉灌注化疗最早用于结直肠 癌肝转移患者的治疗，目前在肝癌、肺癌、胰腺癌、肾癌等恶性肿瘤的治疗中均有较好的疗效。

在未 接受过化疗的不可切除结肠癌肝转移患者中，肝动 脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy, HAIC)联合全身化疗可使有效率提高到92%111。

晚 期肝细胞癌患者接受HAIC的中位生存期为7.6〜17.6个月I W|。

目前，亚洲大部分国家及地区已将HAIC纳人晚期肝细胞癌标准治疗方案中|451。

在日 本，采用低剂量顺铂联合氟尿嘧啶(FP方案）的持续 给药时间长达5d，临床上常采用经股动脉皮下置人 动脉泵的方式给药，随后在门诊完成多个周期的 HAIC。

近年来，以奥沙利铂为主的HAIC方案成为 肝癌研究领域的热点，HAIC在中国多使用氟尿嘧 啶、亚叶酸钙及奥沙利铂(F0LF0X方案），一般需要 持续给药46h,由于每次置管时需要重新调整导管 尖端的位置，并避开栓塞后再通的胃十二指肠动 脉，一般采用皮下置入导管的方式给药。

1.2经导管动脉检塞术（transcatheter arterial embolization,TAE)
TAE是运用栓塞材料将肿瘤供血血管部分或完 全阻塞，从而使肿瘤细胞缺血、坏死，达到治疗的目 的，主要用于不适合给予化疗药物的实体肿瘤的介 人治疗。

其在肝癌、肾癌、胰腺癌、肺癌、宫颈癌等 恶性肿瘤的姑息性治疗以及肿瘤大出血的止血治 疗中均发挥着重要的作用。

同时可用于肿瘤的术 前栓塞以及术中保护性栓塞。

临床上常用的栓塞 材料有明胶海绵颗粒、弹簧圈、聚乙烯醇颗粒、碘 油、微球和氰基丙烯酸正丁酯等。

TAE术中应综合 考虑肿瘤血供、血管解剖和造影结果等合理地选择 栓塞材料。

1.3经导管动脉检塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization.TACE)
TACE在将化疗药物注入肿瘤供血动脉的同时，运用栓塞材料阻断供血血流，从而提高局部药 物浓度，延长药物与肿瘤接触的时间。

TACE是中 晚期不可切除肝癌的首选治疗方式。

载药微球作 为一种新型栓塞材料，可负载阿霉素、多柔比星和 伊立替康等抗肿瘤药物，近年来逐渐应用于肝癌 TACE术中。

常用的载药微球包括DC-Beads、HepaSphere、LCbead、Tandem以及国产的 CalliSphere 等。

关于载药微球TACE与传统TACE的比较，现有 研究结论尚不一致。

有meta分析指出载药微球TACE治疗肝癌的完全缓解率、总体有效率、无复发 生存期、患者总体生存率与生存期均优于传统TACE16'另有meta分析显示两者之间疗效并无显 著差异|S1，目前较为肯定的是，载药微球TACE疗效 不劣于传统TACE,而载药微球TACE的肝胆系统并 发症及不良反应更小。

载药微球TACE是否能真正 带来临床获益，尚需要大样本多中心前瞻性随机对 照试验提供高级别循证医学证据。

2恶性肿瘤非血管介入治疗
2.1消融治疗
临床常用的消融治疗主要有温度消融和化学 消融。

前者包括射频消融、微波消融、冷冻消融、激 光消融及高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound,HIFU)，后者包括瘤内注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection,PEI)、高渗盐水或乙酸等化学消融。

射频消融及PEI已成为不适合 外科手术的早期亚临床肝癌患者的一线治疗手段。

射频消融、微波和冷冻消融作为温度消融手段，由于其对组织无选择性，当肿瘤毗邻胆管、尿 道、神经等重要组织时则为手术禁忌；当毗邻大血 管时，因产生的热沉效应可导致肿瘤不能完全消融。

Yang等191研究显示，对于无血管侵犯、直径专 3cm的单结节型肝细胞癌患者,TACE与肿瘤切除术 及射频消融后的5年总生存率相似。

另有研究显 示，射频消融与外科切除亚临床肝癌术后的1、3年总生存率相仿，但外科切除术后1、3年无瘤生存率 优于射频消融"°1。

如何合理地联用其他治疗方法，提高射频消融术后的无瘤生存率是一个难题。

不可逆电穿孔是一种新型非热消融技术，通过 破坏肿瘤细胞膜的完整性，改变细胞内环境稳态，诱导肿瘤细胞死亡，不产生热沉效应，能够保护肿 瘤周围的重要结构，并且能够刺激机体免疫应答。

现已应用于肝脏、胰腺、肾脏、前列腺等部位实体肿 瘤的治疗。

然而，消融不彻底及术中引起肌肉收缩 的问题导致其必须在全身麻醉下完成手术，这在一 定程度上限制了不可逆电穿孔技术的推广"”。

HIFU是利用超声波束具有方向性、可聚焦性及 穿透性等物理特性，将体外高强度的超声波通过聚 焦换能器聚焦于体内的病变组织，导致靶组织蛋白 质变性发生不可逆的凝固性坏死，而粑区以外组织
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极少或无明显损伤，从而达到无创治疗的目的。

目前已应用于肝癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾癌 等恶性肿瘤的治疗。

但不适用于含气空腔脏器及 中枢系统的肿瘤。

暂时性发热、局部疼痛及皮肤灼 伤是HIFU最常见的并发症。

目前HIFU的定位匹 配、无损测温、实时监控成像及评价技术还需进一 步解决和标准化。

PEI对直径>2cm的肿瘤治疗效果有限，并且需 要多次注射。

肿瘤内的纤维间隔和/或肿瘤包膜会 阻隔乙醇,导致药物分布不均匀，从而限制了 PEI的应用。

国内学者在肿瘤消融的临床应用以及基础 研究方面均取得了令人瞩S的成绩。

不足之处尚 包括国内各地区的肿瘤消融水平不一、部分操作不 规范，存在适应证把握不严等倾向。

另外，尚缺乏 与其他治疗方法比较的多中心前瞻性对照研究。

2.2近距离放射治疗
近距离放射治疗是将放射性物质置于身体内 的一种近距离、低剂量、持续性放射治疗的方式。

目前国际上批准的可用于肿瘤局部治疗的放射性 物质有放射性微球（如90Y)、125丨粒子及放射性碘 化油等。

动脉导管放疗栓塞术是指经动脉导管选择性 地向肿瘤供血动脉注入载有放射性核素90Y的栓塞 材料，引起肿瘤坏死。

90Y是一种纯p辐射的短半衰 期放射性物质。

由于肿瘤内部血流是周围肝实质 血流的数倍，因此相对于外照射而言，放疗栓塞术 增加了局部病灶的放射剂量，同时又减少了放射性 月干炎等并发症的发生。

TheraSphere bead(M DS Nordion,Ottawa，Canada)在1999年获美国食品和药 物管理局批准上市，用于伴有门脉癌栓的肝癌患者 的辅助治疗或肝移植前桥接治疗,SIR- Spheres (Sirtex M et丨ical，Lane Cove,Australia)联合氣尿音用 于治疗结肠癌肝转移瘤。

多项研究已证实了动脉 导管放疗栓塞术在无手术切除指征的肝细胞癌和 结肠癌肝转移瘤患者中的安全性及有效性。

目前 一项最大样本量研究纳人了终末期肝细胞癌患者,结果显示，动脉导管放疗栓塞术在并发症发生率、肿瘤反应率等方面均优于传统TACE,但总体生存 期无差异[12]。

动脉导管放疗栓塞术可用于TACE 治疗后继续进展的肝细胞癌患者和门静脉受侵犯 的晚期患者。

1251粒子置人术是在影像设备引导下将带有放 射性的1251粒子置入到肿瘤的组织间、瘤床或淋巴 的引流区域，从而达到治疗的目的。

已逐渐用于治 疗肝癌、肺癌、前列腺癌、头颈部恶性肿瘤及颅内恶 性肿瘤等实体恶性肿瘤，其疗效尚可，但部分地区 存在适应证把握不严、操作技术不规范等诸多问 题。

3恶性肿瘤合并症的介入治疗
3.1经皮经肝穿刺胆汁引流术与经皮胆道支架置入 术
经皮经肝穿刺胆汁引流术首次应用于1974年，随后逐渐成为恶性梗阻性黄疸常用的一种治疗手 段。

该技术操作成功率高，但存在出血、胆漏、感染 及引流管堵塞和脱落的风险，同时外接引流袋会对 患者的生活造成不便，影响患者的生活质量，且无 法延长患者的生存期。

经皮胆道支架置人术通过 在胆道梗阻部位放置支架实现胆汁内引流从而缓 解黄疸症状，现已广泛应用于恶性梗阻性黄疸的治 疗。

但Speer等"3研究显示，对于缓解恶性梗阻性黄 疸，内镜下胆道支架置入术(81%)比经皮胆道支架 置人术成功率更高（61%),30cl内死亡率更低（15% vs33%),经皮胆道支架置入术的术后死亡率较高与 出血和胆漏有关D
3.2上腔静脉血管内支架置人术
上腔静脉内或腔外的恶性肿瘤阻塞或压迫可 引起上腔静脉压迫综合征。

肺癌是上腔静脉压迫 综合征的主要病因。

传统的治疗方法有放疗、化 疗，但存在起效慢、疗效不确切等问题，外科手术因 其创伤大、难度高，临床上已很少采用。

上腔静脉 血管内支架置入术具有即时缓解、操作简单、创伤 小及并发症少等特点，已成为上腔静脉压迫综合征 的重要治疗方法。

研究表明，上腔静脉血管内支架 置人术后上腔静脉压迫综合征缓解率达68% ~ 100%丨,4丨。

3.3腔静脉滤器
恶性肿瘤患者深静脉血栓形成率高，肺栓塞风 险大。

有抗凝治疗禁忌证或充分抗凝后再次发生 肺栓塞的患者可行腔静脉滤器置入术。

腔静脉滤 器在一定程度上可以避免短期内肺动脉栓塞的发 生，腔静脉滤器长期不取出可导致滤器置人、下腔 静脉阻塞等并发症。

腔静脉滤器的种类很多，现阶
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段仍然缺乏不同滤器之间的前瞻性直接比较研究，没有高质量证据表明某种滤器的效果能够明显优 于其他滤器3目前仍需要开展更多不同种类腔静 脉滤器优劣的前瞻性研究以及开发新的可回收滤 器，才能使滤器的应用更加科学和规范。

3.4经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术通过在肝静脉和门 静脉之间置入金属支架形成肝内门体分流通道，是 一种公认的能够有效降低门脉高压的治疗方法。

其适应证包括食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉 高压性胃病、顽固性腹水、肝性胸水和布加综合征 等。

Wallace等1151报道了 38例肝恶性肿瘤患者接受 了经颈静脉肝内门体分流术治疗，其成功率为97%，75%的患者胸腹水消失或病情明显好转,5%的患者 发生再出血。

经颈静脉肝内门体分流术支架内组 织增生引起的分流道狭窄或阻塞是常见的术后并 发症。

自2016年10月经颈静脉肝内门体分流术专 用覆膜支架在我国上市以来,该技术分流的远期通 畅率大大提高,使其在肝癌门静脉高压治疗方面具 有广阔的发展前景。

3.5经皮穿刺椎体成形术
经皮穿刺椎体成形术是在CT引导下经皮穿刺 椎体病灶，注射适量骨水泥，增加病损椎体的强度 和稳定性，防止椎体进一步塌陷或破坏，同时消除 或缓解疼痛的一种微创介入治疗技术。

该技术缓 解疼痛的机制包括通过骨水泥聚合热效应毁损痛 觉神经末梢，阻断肿瘤供血，热损伤肿瘤组织等。

该方法缓解疼痛的有效率可达67%~ 100%”61。

3.6神经毁损阻滞术
癌性疼痛是晚期肿瘤患者最常见且最难处理 的症状之一，严重影响患者的生活质量。

神经毁损 阻滞术是在影像设备的引导下，经皮穿刺后注射神 经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对 神经节进行破坏，达到治疗各种神经病理性疼痛的 目的。

具有定位准确、毁损程度可控、安全性高的 特点。

神经毁损阻滞术可使大部分患者达到有效 止痛的效果,但对肿瘤本身无治疗作用。

3.7血管内异物捕捞
对于置入中心静脉导管断裂、血管介入术中弹 簧圈等手术材料脱落等情况，可采用血管内异物捕 捞装置安全简便地取出异物。

目前临床上有多种捕捞装置可供选择。

4肿瘤诊疗辅助技术
4.1经皮穿刺活检术
经皮穿刺活检术是当前肿瘤诊断的标准术式，已广泛用于临床上良恶性肿瘤的鉴别。

Wallace等 [17】报道，肺部恶性肿瘤活检的准确率为90% ~ 98%,气胸是肺肿物活检的主要并发症，其发生率为 10% ~ 50%。

纵隔肿物的活检阳性率为72%,并发 症发生率为9%。

在肝脏、胰腺、肾脏、肾上腺、脾脏 及卵巢等组织肿物活检的准确率为90%。

骨肿物活 检的准确率为80%。

经皮穿刺活检术的总并发症发 生率为0.16%。

穿刺路径恶性肿瘤细胞种植的发生 率为0.05%。

4.2肺小结节定位
部分肺小结节呈磨玻璃密度或位于较深的肺 组织内，外科医生在胸腔镜术中无法准确识別或定 位肺小结节，可导致手术范围扩大，甚至转为创伤 较大的开胸手术。

目前,临床上常通过CT引导下在 肺小结节附近放置标记物进行术前定位。

目前临 床尚缺乏专用定位标志物，目前常用Hookwire、经皮 弹簧圈、亚甲蓝、碘化油和医用胶等器械及制剂加 以代替。

4.3门静脉栓塞术
部分肝癌患者由于肝脏剩余体积太小而无法 耐受肝叶切除术。

门静脉栓塞术通过栓塞患侧门 静脉分支使同侧肝叶萎缩，对侧肝细胞代偿性增生，诱导肝脏剩余体积增加，从而扩大肝癌肝切除 手术的适应证，提高了手术的安全性。

门静脉栓塞 术在很多肝病治疗中心已被视为外科术前的常规 治疗手段。

4.4输液港置入术
输液港置入术可为长期、间断输液的患者提供 安全、可靠的静脉通路。

目前已广泛应用于临床，感染是导致输液港提前取出的首要原因，其发生率 为3%〜10%||8丨〇
5问题与展望
近年来，恶性肿瘤介人治疗在基础和临床研究方面均取得了长足的进步。

各种新型材料、新 设备及技术的不断涌现，为恶性肿瘤的介入治疗注入了持久、蓬勃的活力。

然而，部分介入诊疗技 术仍需要高质量的循证医学证据来验证其疗效。

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另一方面，恶性肿瘤的治疗越来越强调多学科综合治疗，临床医生在实践中应注重把握整体性思 维及联合治疗模式，根据肿瘤的分期及患者的耐 受程度，综合应用多种治疗手段，比如TACE联合 消融或放化疗、不同消融技术联合运用、消融联合 放化疗以及介人治疗与靶向药物间的联合等，个 体化地选择最合理且有效的治疗方案。

临床上多 种影像检查设备的联合应用也提高了介入诊疗的 安全性和准确性。

同时，对恶性肿瘤的系统治疗 进行分层优化，注重肿瘤合并症的治疗，最大限度 地改善患者的生活质量，以及积极开展基础研究 和转化医学研究，研发具有自主知识产权的介入材料及设备等，都将是未来恶性肿瘤介入治疗研究的重点和热点。

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