职业病诊断证明书格式

职业病诊断证明书格式
【篇一：职业病诊断申请书】
广东省（广州市）职业病诊断鉴定办公室
职业病诊断鉴定申请表
注：本表格一式一份，由诊断机构存档。

申请职业病诊断鉴定须知
一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定。

当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

当事人如自愿放弃首次鉴定权利，也可直接向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

二、申请职业病诊断必须如实提交以下各项材料：
（一）职业病诊断鉴定申请书；
（二）职业病诊断证明书；
（三）申请最终鉴定者，应提供首次职业病诊断鉴定书，或按本条第十项规定办理。

（四）职业史、既往史；
（五）职业健康监护档案复印件；
（六）职业健康检查结果；
（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
（八）用人单位证明该劳动者为该单位员工的资料；
（九）劳动者身份证复印件；
（十）自愿直接向省职业病诊断鉴定办公室申请鉴定者，须在放弃首次鉴定权利的声明上签名确认。

（十一）其他必要的有关材料。

当事人应对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。

如所提供的材料为复印件，应加盖提供材料单位的公章，并注明“此件与原件相符”。

三、当事人在鉴定办公室规定的期限内不能提供必要的材料，而又没有书面说明正当理由的，鉴定办公室可不受理当事人的职业病鉴定申请。

四、提交的材料齐全并缴交职业病诊断鉴定费用后方能办理正式受理手续。

五、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。

六、职业病鉴定费用以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。

【篇二：职业病鉴定申请书】
职业病鉴定申请书
申请人:身份证号:
家庭住址:
申请事项:
请求依法对其丹东市职业病防治院给出的丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断结论进行鉴定。

申请原因:
申请人2013年5月3日在丹东市职业病防治院取得丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断证明书。

因对其诊断结论(即矽肺壹期)有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。

申请理由:
申请人于2004年3月—2012年12月在xx煤矿从事“凿岩”工作8年余，期间经常有胸闷，气短症状。

未在意，未诊治。

在2011年11月份上述症状加重，经到镇医院做了x线摄影等检查，x线诊断医师给出的报告是Ⅱ期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。

2012年—2013年曾多次前往丹东市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。

丹东市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。

2013年1月7日在申请人要求的情况下在丹东市中心医
013年5月3日院方才通知到医院取得丹职防院尘诊（2013）第3号诊断结论。

丹东市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。

申请人对其丹东市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。

综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实，以保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。

特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。

申请人:
年月日
【篇三：职业病记录表格】
目录
一、职业卫生管理台帐
1、台帐之一职业病危害项目申报档案
2、台帐之二职业卫生管理制度档案
3、台帐之三职业卫生管理实施档案
4、台帐之四
5、台帐之五
6、台帐之六
职业卫生宣传教育档案职业卫生监测档案职工健康监护档案
台帐之一职业病危害项目申报档案
用人单位：_____________ 职业卫生管理负责人：
_____________
全部见安环处
目录
1、职业病危害项目申报表和申报回执
2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
3、职业病防护设施（表1-2）
（附：产品合格证明等）
4、建设项目职业病危害管理资料
（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）
表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
附：化学品毒性资料及预防策略
负责人（签名）：日期：年月日
表1-2 职业病防护设施一览表
负责人（签名）：日期：年月日。