郑素军乙肝面临的难点和挑战

郑素军：医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师
首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心副主任佑安肝病感染病专科医疗联盟办公室副主任
北京市科技新星,北京市高层次卫生人才
中华医学会遗传代谢性肝病协作组委员、秘书
北京医学会肝病青年委员会委员
北京医学会肝病学分会人工肝与肝衰竭学组委员
中国研究型医院学会肝病专委会肝纤维化学组委员
记者：郑教授，您好！现在抗病毒药物已经比较普及，那么抗病毒治疗的目标是什么呢？
郑素军教授：过去我们国家之所以是肝癌大国，是因为肝癌患者数量约占到全世界一半，其中60%左右的肝癌都是由乙肝引起。

针对病因治疗，把病毒控制下来，尽量延缓或者减少肝硬化和肝癌的发生，这就是抗病毒治疗的首要目标。

国内外大量的研究也证明了，乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）载量越低，肝癌的发生率越低。

还有研究显示，即使HBV DNA降低到了较低水平（＜2000IU/ml），表面抗原滴度大于1000IU/mL，相比表面抗原滴度小于1000IU/mL的患者，肝癌的发
生率也要高5倍以上。

所以在控制
乙肝病毒复制的基础上，进一步清
除表面抗原，肝癌发生的几率会进
一步下降。

记者：有些患者病毒量偏高，
肝功能正常，不同医生对于是否抗病
毒治疗的建议也不同，如何判断呢？
郑素军教授：这个问题的核心
在于，患者转氨酶正常，DNA阳
性，到底需不需要抗病毒治疗？
要分几种情况：
第一，慢性非活动性表面抗原
携带状态，即小三阳患者，表面抗
原滴度小于1000IU/mL，HBV
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DNA＜2×10IU/ml。

这些人基
本上处于免疫控制状态，此时
ALT正常的患者是可以不用治疗的。

但是其中也有少部分患者
（5%~15%）也可能会激活，变
成E抗原阴性的慢性乙型肝炎，所
以针对这部分患者，也要分以下几
种情况：①有乙肝肝硬化或肝癌家
族史，且年龄＞30岁；②肝组织
学检查提示存在明显的肝脏炎症
（≥G2）和或纤维化（≥
S2）；③ALT 持续正常，年龄＞
30岁，建议肝纤维化无创技术检
查或肝组织学检查，存在明显的肝
脏炎 症或纤维化者；④HBV相关
肝外表现（如乙肝相关性肾小球肾
炎）。

也是需要抗病毒治疗的。

第二，免疫耐受期，即大三阳
患者，转氨酶正常，HBV
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DNA＞10IU/mL。

这类患者也不
需要治疗，定期随访观察。

个别患
郑素军：
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者会进入到免疫清除期，引起乙肝病毒激活形成E抗原阳性的慢性乙型肝炎，就需要积极治疗。

第三，过去判断乙肝患者抗病毒治疗的指标，要求转氨酶超过两倍上限，对于E抗原阳性的，HBV
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DNA＞10IU/mL，E抗原阴性
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的，HBV DNA＞10IU/mL，才开始抗病毒治疗。

而这次2019年版新指南拓宽了抗病毒适应证，无论是大三阳还是小三阳，只要DNA阳性，转氨酶异常，就可以开始抗病毒治疗了，不再强调DNA和转氨酶的界限。

最后，还有一部分特殊人群，比如肝硬化，甚至肝衰竭、肝癌患者，过去强调要HBV DNA阳性才抗病毒治疗，这次也拓宽了治疗标准。

肝硬化代偿期患者，HBV DNA阳性需要开始抗病毒治疗，肝硬化失代偿期或者肝衰竭、肝癌患者，无论HBV DNA高低，只要表面抗原阳性，都需要抗病毒治疗。

记者：如果患者在服药过程中，前期病毒量下降很快，后期下降缓慢甚至不下降或波动，这是什么情况呢？
郑素军教授：这个问题也要分两种情况：
一类患者，初始吃抗病毒药物，病毒就降不下来，甚至时间久了会出现反弹，可以去做个耐药检测，如果出现了耐药，可以及时调整治疗方案。

另一类患者，过去吃拉米夫定、阿德福韦这些药物，耐药率比
较高，这次新指南中就不作为一线
抗病毒药物推荐，可以换成一线抗
病毒药物。

这次指南中，对于长期抗病毒
治疗，病毒载量仍然超过
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10IU/mL，尤其是肝硬化患者，
即使疗程刚24周，也建议进行调整。

记者：无论是口服抗病毒药物
还是干扰素治疗的患者，共同关注
的一个问题就是，什么时候可以停
药？能不能治愈？
郑素军教授：无论是哪一种治
疗方案，停药都需慎重考虑，一定
要严格符合停药标准。

停药标准是
什么？首先，HBV DNA检测不
到；第二，对于大三阳患者，实现
E抗原血清学转换，也就是E抗原
消失，产生E抗体，再巩固治疗三
年才能停药。

但是即使这样，停药
之后1~2年之内，也会有50%~60%的
患者出现反弹。

另外，有一部分患者治疗后病
情得到控制，想要追求更高层次的
治愈，即表面抗原消失。

经过长期口服抗病毒治疗的患
者，如果实现了HBV DNA转阴，
E抗原血清学转换，同时表面抗原
低于3000IU/mL，尤其是表面抗
原低于1500以下的，可以加用长
效干扰素，使用干扰素治疗一年以
后，大概有1/5的患者能够清除表
面抗原。

如果干扰素治疗半年，表
面抗原能从1500降到200以下，
那么这个患者表面抗原清除率可以
达到50%以上。

而有研究表明，停
用核苷药物换用干扰素，病毒会有
70%左右的几率反弹，所以推荐
表面抗原低于1500的患者，可加
用干扰素进行治疗，可以更安全地
追求临床治愈。

记者：郑教授，部分乙肝患者
还存在一种能不吃药就不吃药的心
态，对此您有什么建议？
郑素军教授：就像我第一个问
题里提到的，如果是第一种或第二
种患者，病毒没有激活，如果不进
行抗病毒治疗，可能病毒能够在体
内共存，肝硬化、肝癌发生率较
低。

但是一旦出现免疫激活，病毒
量升高、转氨酶异常，或者家里有
肝硬化、肝癌家族史，最好还是按
照医生的治疗方案，积极进行抗病
毒治疗。

很多患者是担心，开始吃抗病
毒药物之后可能需要终身服药，他
会有这样的顾虑在临床上很常见，
但是任何事情都要权衡利弊。

第一，目前这些一线抗病毒药
物，高效低耐药，安全性也有保
障。

当然也有个别患者，体质不
同，可能会出现极少数的副作用，
但是定期监测，发生的概率都很低。

第二，在犹豫是否抗病毒治疗
的时候，要分析不治疗可能带来的
肝脏炎症、纤维化、肝硬化、肝癌
这种风险，和抗病毒药物带来的副
反应风险哪个更大一点？如果不吃
药的话，可能得肝癌的风险更高，
还是建议积极抗病毒治疗。

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