牙列缺失病历书写范文

牙列缺失病历书写范文
# 牙列缺失病历。

一、基本信息。

1. 患者姓名：[具体姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[如退休工人、教师等]
5. 联系电话：[电话号码]
6. 初诊日期：[具体年月日]
二、主诉。

“大夫啊，我嘴里的牙都掉得差不多了，现在吃饭都费劲，说话也有点漏风呢。

”
三、现病史。

患者自述，多年前就开始有牙齿松动脱落的情况。

一开始只是偶尔掉一颗，也没太在意，想着人老了掉牙正常嘛。

可这几年，牙掉得越来越多，现在就剩下没几颗了。

吃饭的时候，那些硬一点的东西根本咬不动，像苹果啊，只能切成小块慢慢抿着吃。

而且说话的时候，老是感觉嘴里漏风，有时候发音都不太准了，可把自己给愁坏了。

平时口腔卫生呢，就是每天早上用清水漱漱口，也没怎么好好刷牙，以前还有抽烟的习惯，一天能抽个半包呢，不过前几年因为身体不太好，就慢慢戒掉了。

四、既往史。

1. 患者既往有高血压病史，一直规律服用降压药（[具体药物名称]），血压控制情况尚可。

2. 否认有糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。

3. 曾经做过一次阑尾切除手术，术后恢复良好。

五、家族史。

患者的父亲在晚年也有牙齿大量缺失的情况，母亲牙齿情况较好。

家族中无遗传性口腔疾病史。

六、口腔检查。

1. 口腔外部。

面部外形对称，面下1/3高度降低，唇丰满度不足，唇部出现皱纹增多，患者呈现典型的无牙颌面容。

颞下颌关节区无压痛，开口度正常，开口型无偏斜。

2. 口腔内部。

上颌牙列仅存[具体位置]的两颗牙齿，松动Ⅲ度，牙体变色，牙周状况差，牙龈红肿，有少量脓性分泌物。

下颌牙列已完全缺失，牙槽嵴吸收严重，呈低平状，上颌牙槽嵴也有明显吸收，高度降低，宽度变窄。

口腔黏膜色泽基本正常，但由于长期无牙颌状态，黏膜较薄，弹性差，在[具体部位]可见一处轻度溃疡，患者自述是前几天不小心咬到的，目前疼痛感不强烈。

唾液分泌量较少，唾液较黏稠。

七、诊断。

上颌牙列缺损（仅剩两颗Ⅲ度松动牙），下颌牙列缺失；上颌牙槽嵴吸收；口腔黏膜改变。

八、治疗计划。

1. 首先处理上颌仅存的两颗Ⅲ度松动牙，在局部麻醉下予以拔除，待拔牙创口愈合（大概需要[X]个月）后，考虑全口义齿修复。

2. 对于口腔黏膜溃疡，给予局部涂抹[具体药物名称]促进愈合，并告知患者保持口腔清洁，避免再次咬伤。

3. 在拔牙创口愈合期间，建议患者定期复诊，检查创口愈合情况，并进行口腔卫生指导，如使用淡盐水漱口等。

4. 全口义齿修复完成后，告知患者佩戴义齿的注意事项，包括初戴时可能出现的异物感、发音不清等情况是正常的，需要逐渐适应；义齿的清洁方法，每天取下清洗，避免用热水浸泡等。

九、患者沟通与知情同意。

我就跟患者说：“大爷/大妈，您这牙的情况呢，咱们得一步步来。

首先得把那两颗摇摇欲坠的牙拔掉，不拔的话它们老是发炎，还影响以后镶牙。

等拔牙的地方长好了，咱就给您镶一口假牙。

这镶牙呢，刚开始可能会有点不习惯，就像穿新鞋一样，得磨合磨合。

而且这假牙也得好好爱护，每天都得清洗干净。

您看您对这个治疗方案有没有什么疑问呀？”患者表示理解，同意治疗方案，并签署了知情同意书。

十、预后。

如果患者按照治疗计划进行治疗，积极配合口腔卫生维护和义齿佩戴适应过程，全口义齿修复后，患者的咀嚼功能有望得到明显改善，面部外形也会得到一定程度的恢复，说话漏风的情况也会减轻。

但是由于患者牙槽嵴吸收严重，全口义齿的固位和稳定可能会存在一定挑战，需要患者定期复诊，进行义齿的调整和维护。