放射科介入手术室制度

放射科介入手术室制度
一、放射科介入诊疗管理制度
为确保介入诊疗的医疗质量，保障医疗安全，对于其他临床科室的患者由放射科介入诊疗医师实施的作如下管理规定。

1.医学影像介入诊疗由放射科统一管理，放射科主任为管理责任者。

2.从事医学影像介入诊疗者必须取得执业医师资格，独立实施介入诊疗医师准入资格符合卫生行政部门介入诊疗技术管理规范的要求。

3.放射科介入诊疗医师和主管医师共同决定诊疗方案，介入诊疗手术由介入诊疗医师负责。

疑难病例的介入诊疗应由副主任医师以上人员决定治疗方案。

三级以上介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院介入医师担任。

4.临床医师开具介入诊疗会诊单，放射科主治医师以上人员进行会诊。

5.严格把握介入诊疗适应证，恶性肿瘤的介入治疗必须以病理诊断或典型影像诊断结合典型临床诊断为诊疗依据。

6.介入诊疗医师在患者术前要和患者的家属谈话，记录谈话内容，说明可供选择的诊疗方案，介入手术目的、手术经过、预后、术后注意事项、不良反应及其预防和处理方法。

谈话医师和患者或家属签署知情同意书。

7.介入手术室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度，介入诊疗的器械消毒灭菌必须遵照医院内感染管理的要求，使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材，不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。

8.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

在介入诊疗患者住院病历的手术记录部分中留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。

严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

9.介入诊疗中必须注意术者和患者的X线防护，避免不必要的照射。

实施血管内介入诊疗必须有造影记录。

介入诊疗过程中诊疗方案的变更应及时与经管医师协商，并取得患者或家属的知情同意。

10.危重患者的急诊介入诊疗应有经管医师陪同。

11.介入诊疗结束后及时做好介入手术记录，包括介入诊疗过程、术中所用药物及有无不良反应等。

术后告知患者注意事项。

12.介入诊疗术后的医嘱由介入诊疗医师与经管医师共同协商决定。

13.如有留置导管，应由介入诊疗医师拔除或经协商由经管医师拔除。

14.做好介入诊疗病例的术后随访、疗效追踪及统计资料的保存，以不断地提高介入治疗的工作质量。

二、介入手术室管理制度
1.严格执行各项规章制度和操作规程。

2.DSA设备须由具备资质的专业技术人员按操作程序进行操作。

3.做好患者的辐射防护，无关人员不得在检查室内逗留，如必须有家属或医务人员陪同，要做好辐射防护工作。

4.技术操作参数，如造影程序、对比剂的总量以及高压注射器注射的流量等须在
医师的指导下设置。

5.DSA设备未经介入手术室技师许可，其他人员不得随意操作。

6.DSA设备每周保养1次，做到干净、清洁和卫生。

7.介入手术室工作人员须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

8.进入介入手术室见习或参观须经有关部门批准，未经同意，见习者和参观人员不得在介入手术室内随意游走和出入。

9.进入介入手术室人员均需戴口罩、帽子、更换参观衣或洗手衣、更换室内鞋。

三、介入手术室消毒隔离制度
1.严格执行无菌操作规程。

2.设专人负责管理，术前必须穿洗手衣、戴口罩及帽子，建议戴防护眼罩及防护铅帽，并洗手消毒（按外科手术洗手消毒规程）。

3.凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用。

4.国家药品监督管理部门审批的医用产品，其说明书未规定一次性使用的物品如要重复使用，应按去污、清洗和灭菌的程序进行处理。

5.每天用含氯消毒液擦拭物体表面。

6.每台介入手术结束后，做好室内消毒，及时处理医疗废物，医疗污染垃圾扔入专用污物袋按规定统一处理。

传染病患者所用用品必须与普通患者分开放置、使
用和处理。

7.设专门的无菌物品存放室，无菌物品存放符合医院感染规定。

8.常规每天空气消毒1次，必要时随时消毒，并记录在册。

每月空气培养1次，如不合格时，应立即查明原因并进行消毒处理。

9.每月监测手纸、空气、消毒液、操作台和医用器材。

10.机房定期通风，保持室内空气清洁。