2022肺复张手法(全文)

2022肺复张手法（全文）
肺复张(recruitment maneuver，RM)是指在机械通气过程中，一次或多次间断给予高于常规气道压力(35～60cmH2O)，使塌陷的肺泡充分复张，并维持一定的时间(一般不超过2min)，增加复张肺泡的稳定性，然后再恢复到RM以前的通气模式。

正常肺与不张肺
适应症:
1、中重度ARDS[氧合指数(PaO2／Fi02)≤200 mmHg]；
2、全身麻醉术后肺不张，呼吸机管路断开吸痰，气管插管术后，心力衰竭等原因所致的严重低氧；
3、长期卧床致重力依赖区肺泡塌陷。

相对禁忌症:
1、血流动力学不稳定，需用大剂量血管活性药物维持血压；
2、肺大疱、气胸或严重气压伤；
3、肺部严重局灶性损伤；
4、存在颅内压增高。

操作前准备：
1、实施RM之前，适当镇静镇痛( Ramsay评分4-5级)，必要时给予肌松剂；
2、充分吸出气道内及口鼻腔分泌物；
3、气囊内适当充气，气囊压力维持在40-45cmH2O；
4、平卧位，床头抬高30度；
5、维持适当的血管容量状态；
6、调节呼吸机报警限，压力上限50cmH2O，调节窒息报警限，设置呼吸频率为最小，窒息时间最长（60S）。

操作方法：
1、控制性肺膨胀法（SI）
选择CPAP模式（当呼吸机没有CPAP模式时，可用Spont模式代替），调整PEEP到35-50cmH2O，维持20-40s，然后调整到常规通气模式。

2、压力控制法（PCV）
选择PCV模式，将控制压力调整至15-20cmH2O，将PEEP调整至25-30cmH2O，使峰压达40-45cmH2O，维持2分钟，然后调整到常规通气模式。

3、PEEP递增法
选取PCV模式，保持控制压力为10-15cmH2O，在原有PEEP水平上每30S增加5 cmH2O，直到峰压达40-45cmH2O，维持1-2分钟，随后每30S递减PEEP 5cmH2O，直到实施肺复张前水平。

注意事项：
1、肺的可复张性
临床可根据PEEP从5cmH2O升至15cmH2O，如PaO2/FiO2升高，PaCO2下降，呼吸系统顺应性改善，符合其中两项，提示具有高复张性。

CT法评估肺复张仍是金标准。

2、注意肺损伤
肺复张采用较高的压力和较长时间，对塌陷肺泡的复张是有益的，但对于处于膨胀状态的肺泡，可造成高跨肺压和过度膨胀，容易发生气压伤（或气胸）、肺毛细血管牵拉损伤（导致肺水肿加重）。

3、部分塌陷肺泡并不能实现肺复张
塌陷肺泡是否能够实现复张受到多种因素影响：a. ARDS病因；间接原因导致的ARDS，肺损伤以肺泡塌陷为主，压力不需要很高，易于实现肺泡复张；而直接原因导致的ARDS，肺损伤以炎性实变为主，肺顺应性降低更明显，气道平台压较高，实现肺复张需较高的压力，若肺泡完全实变，则肺复张无法实现。

b. ARDS的病程；ARDS早期一般7天内，塌陷肺泡易于实现复张，但ARDS后期肺水肿逐渐减轻，肺纤维化越来越重，肺泡结构重构，导致气道平台压升高，肺泡复张困难。

c. 肺损伤的病理特征；麻醉和手术导致的去氮性肺不张或压缩性肺不张，实现肺复张仅需要5~10S，而炎性损伤导致的肺泡塌陷，实现肺复张需要至少30S以上；完全实变者，无法实现复张。

d. 压力和时间条件；肺复张效应受到压力和时间影响，当患者需要较高的复张压，但循环不能耐受，则难以实现。

4、肺复张对机体影响
肺复张过程中，采用了较高的复张压力，胸腔内压也随之增加，在短时间
内可能产生以下病理生理学影响：a. 部分肺泡过度膨胀导致局部肺血管阻力增加，产生无效腔样通气，同时血液流入充气不良或塌陷的肺泡区域，又导致肺内分流增加；b. 胸腔内压增加压迫心脏，导致右心房压升高，回心血量减少，心输出量随之下降；c. 膈肌下移，腹腔内压增加，阻碍肝脏血流回流。

虽然实施过程中可能产生一些不利的病理生理学改变，但是由于实施过程较短，对临床影响一般较小。

5、终止肺复张条件
临床实施肺复张过程中，如动脉收缩压降低到90mmHg或比复张前下降30mmHg，心率增加到140次/分，或比复张前增加20次/分，SpO2降低到90%或比复张前降低5%以上，以及出现新发生心律失常时，应及时终止肺复张。