精神病医院免责协议书

甲方（精神病医院）：_______
乙方（患者或患者监护人）：_______
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方精神病医院住院治疗期间的相关事宜，达成如下免责协议：
一、甲方承诺：
1. 甲方为乙方提供符合国家卫生标准和规范的医疗设施、设备和环境。

2. 甲方按照国家规定和医院诊疗规范，为乙方提供专业的诊疗服务。

3. 甲方在诊疗过程中，严格执行医疗保密制度，保护乙方隐私。

二、乙方承诺：
1. 乙方保证提供真实、准确的病情信息，积极配合甲方诊疗。

2. 乙方在住院期间，遵守医院规章制度，服从医护人员的管理。

3. 乙方保证自身安全，如有意外，甲方不负任何责任。

三、免责条款：
1. 由于乙方病情复杂、多变，甲方在诊疗过程中可能无法完全预测和避免病情恶化，乙方应充分理解并接受这一风险。

2. 乙方在住院期间，如出现自伤、自杀、外逃或其他意外情况，甲方不负任何责任。

3. 乙方在住院期间，如因自身原因造成意外伤害或病情恶化，甲方不负任何责任。

4. 乙方在住院期间，如因违反医院规章制度或自身原因造成他人伤害，乙方应承
担相应责任。

5. 乙方在住院期间，如因医保政策等原因导致医疗费用无法报销，乙方应自行承担。

6. 乙方在住院期间，如因自身原因延误治疗，甲方不负任何责任。

四、争议解决：
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、协议生效：
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（精神病医院）：_________________
乙方（患者或患者监护人）：_________________
签订日期：____年____月____日。