人类基因组研究和伦理学

人类基因组研究和伦理学
【内容提要】首先在引言中简单介绍人类基因组研究及其重要意义。

然后探讨人类基因组研究计划中的概念、理论预设、目的和价值以及伦理问题。

最后对人类基因治疗的政策问题进行了分析。

关键词】基因/基因组/遗传学/伦理学/优生/基因决定论/基因本质主义/ 遗传咨询/基因治疗/知情同意/知情选择正文】
引言
20世纪世界科学的最大成就是人类一方面深入到物质的原子核，另一方面深入到细胞核。

现在一项世界范围的跨世纪的研究项目正在进行，这也许是历史上规模最大、历时最久的一项科学研究计划，这就是人类基因组研究计划（human enome project，下文简称hp）。

早在1984年，美国一些科学家就提出了对人类基因组进行全序列分析的前景。

1986年3月在美国能源部召开的一次会议上，正式提出实施绘制人类基因组的全图、测定人类基因组全顺序的计划。

1988年10月美国能源部和国立卫生研究院达成协议，共同实施和管理该计划。

英国、俄国、意大利、日本、法国、澳大利亚、加拿大以及欧共体其他国家和中国也各自有其人类基因组研究计划，相互之间进行协作或合作。

hp的目标是在2005年前将全部人类基因——30亿对碱基，它们构成大约8—10万条基因——绘图和排序。

遗传的基本物质和功能单位是基因。

基因信息的化学载体是脱氧核糖核酸（dna）。

dna分子的基本单位是脱氧核苷酸，它由脱氧核苷和磷酸组成。

脱氧核苷由碱基（a、t、c、）和脱氧核糖结合而成。

碱基有四种：腺嘌呤（adenine，a），鸟嘌呤（uanine，），胸腺嘧啶（thymine，t），胞嘧啶（cytosine，c）。

多细胞机体的dna结合为染色体。

在生殖细胞内染色体是单倍体，例如人类的卵或精子细胞核内的染色体为23条，而体细胞核内的染色体为二倍体，例如人类体细胞核内的染色体为46条或23对。

在特定机体的染色体上完整的一套遗传物质称为它的基因组。

人类基因组就是在人类细胞核内23对染色体上整套的dna。

hp的目的实际上就是要读出人类基因组全部核苷酸的顺序，读懂人类基因组全部核苷核的顺序，即全部基因在染色体上的位置及各dna片段的功能。

〔余炎林等〕
hp的成功将引致21世纪的医学革命。

迄今为止，对于人类大多数疾病，实际上是“治标不治本”。

疾病的发生有外因，也有内因。

对于外因的研究和了解，工作做得较多，似乎进展比较大。

但对于内因，却长期以来不大了了。

希波克拉底称之为“自然力”，中国传统医学称之为“正气”（“正气存内，邪不可干”），人们叫它“抵抗力”。

后来医学界知道人体
有免疫系统，这是抵御致病因子的重要防线。

现在，包括免疫系统在内，都与人类基因相关。

现在已经可以鉴定出的单基因遗传病有4300余种，许多寻常的疾病，例如癌症、精神分裂症、老年性痴呆症等都与基因有关。

也就是说，许多疾病可以在分子层次找到原因。

例如引起贫血的血红蛋白病，有的是肽链（β链n端第6位）上的谷氨酸被缬氨酸代替（hbs），有的被赖氨酸代替（hbc）。

那么，如果我们设法用正常的氨基酸加以替换，就可以从根本上治愈病人。

这样，医学就可成为“治本”的医学。

其次，借助hp，医学也可以成为预测性医学。

现在许多疾病，等到出现症状，才知道病人患了这些疾病。

如果通过遗传检测，发现基因顺序发生改变，或dna 片断发生缺失、重排或点突变等，我们就可以知道受检者的某一基因可能引起疾病，他或者患有某种疾病，或者有患某种疾病的倾向。

也就是说，在症状发生以前许多年，我们就可以预测一个人可能患某种疾病。

例如我们发现某个青少年有引起亨延顿舞蹈症或老年性痴呆症的基因，而发病时间却是他在40岁或70岁的年龄时。

第三，hp使医学真正能够实现预防为主的理想。

我国古代医哲强调“圣人不治已病治未病”。

现在我们强调“预防为主”是我们卫生工作的基本方针之一。

但在hp成功以前，对于许多疾病这只能是难以实现的理想。

现在通过基因治疗，不但可以预防当事人日后发生疾病，还可以预防他的后代发生同类疾病。

hp以及与之平行的人类基因组多样性研究计划（human enome diversity project，以下简称hdp）还可以帮助我们了解人类本身及其进化。

人与黑猩猩的基因有99％完全相同，这为测定人类进化提供了一个标准，按照这种计算方法，猿和人大约在500万年前才分道扬镳，并推算出人类共同的母系老祖宗应该在15—25万年前。

〔巴斯〕1997 年3月国际人类基因组组织在加拿大多伦多举行的年会上，遗传学家说，他们发现欧洲人的基因65％是中国人的，35％是非洲人的。

这说明，过去的所谓“种族”，是不存在的，如果要说“种族”，那么全人类是一个“种族”。

因此，“种族”一词在科学上已无效。

这样，种族主义也就没有立足之地了。

我国的hdp 可以帮助我们了解中华民族是如何发展形成的，汉族与少数民族之间的亲缘关系如何等等。

hp与通常的研究计划不同，后者似乎仅在应用时才发现与价值问题有关，而它本身就与许多价值问题纠缠在一起。

因此，hp 包含着一个子计划，称为hp的伦理、法律和社会含义（ethical，leal and social implications，简称elsi）。

elsi 的目标是：（1 ）预测和考虑hp对个人和社会的含义：（2）考查将人类基因组绘图和排序的后果。

1990年国立人类基因组研究所建立了elsi研究计划，在1990—1996年间，elsi研究计划资助了30 个州和加拿大共128 个研究和教育项目，共3259万美元。

研究集中在4个领域：（1）利用和解释遗
传信息时如何保护隐私和达到公正；（2）新基因技术应用到临床时，即“从板凳到床边”时如何处理知情同意等问题；（3 ）对于参与基因研究的人类受试者，如何做到知情同意，保护个人隐私：（4 ）公众和专业人员的教育。

〔meslin〕hp的管理者认为，elsi研究计划对hp的成功至关重要。

概念
hp引起若干概念问题。

首先，若干文件，例如教科文组织和国际律师协会都称人类基因组是“人类的共同财产”〔unesco〕或“人类共同遗产的一部分”〔iba〕。

但有人指出，人类基因组实际上都是个人的。

这个概念问题涉及个人隐私和专利等实际问题。

如果人类基因组是人类共同财产或共同遗产，那就不存在隐私和专利问题。

也许人类基因组有其个人的方面，又有人类共同性另一方面。

当你检测某一个人的基因组时，它就是那个人个人的。

但作为人类，所有人的基因组都有共同之处。

所以，最后教科文组织的行文是：“在象征的意义上，它是人类的遗产。

”
第二，基因有没有好坏之分？当我们说某个基因引起疾病时，我们称它为“致病基因”或“有害基因”。

但有时情况比较复杂：被认为致病的基因也可以在一定情况下对机体起保护作用。

例如在非洲，许多人患有镰形细胞症，这是基因引起的。

但非洲又有致命的恶性疟疾，带有可引起镰形细胞症的基因的携带者却比不具此基因的健康人，更能抵御恶性疟
疾。

这样，这种“致病基因”在此时变成了“御病基因”。

至于我们认为引起不合意的性状的基因（如使人身矮的基因、黄脸黑发的基因），就更没有理由说它们是“坏”基因了。

第三，致病基因携带者是病人吗？上面提到hp 使我们能够在有办法预防、治疗、治愈以前很早就能预测疾病。

例如亨廷顿舞蹈症、镰形细胞症。

这引起概念问题：发现一个青少年有亨延顿舞症或老年性痴呆症的基因，他在40或70岁时才发病，那么现在他们生病了吗？他们是病人吗？〔murray et al. 〕说他们是病人可能会使他们难以找到工作或被迫缴纳更高的保险费。

这些携带者似乎处于健康人与病人的中间状态，并要求我们重新审查健康和疾病的定义。

理论预设
hp比任何研究计划更引起一些理论的预设或假定问题，或者复活了一些古老的争论。

从根本上说，随着人类遗传学的进展和hp 的成功，人们在理智的天平上似乎更强调先天论，或遗传决定论/ 基因决定论，即认为人的性状、疾病、智力、行为、性格由基因决定。

人们在谈论“自私的基因”、“侵略基因”，“利他主义基因”、“精神分裂基因”、“嗜赌基因”、“嗜酒基因”、“同性恋基因”等。

美国哲学家r.nozick 想像在未来的基因超级市场未来父母可在那里购买为他们想要孩子具有的性状（如性别和眼睛颜色）编码的基因。

〔nozick314 —315 〕这种谈论暗含着这样一个理论预设：有关人的一切
是由基因决定的。

在关于人（person）的概念的争论中，一些人认为人就是这决定的一切的23对染色体，因此受精卵就已经是人。

这种理论预设可称为基因还原论、基因决定论或基因本质主义。

基因还原论是指这种观点将人还原为基因，基因决定论是指这种观点认为基因决定一切，基因本质主义是指这种观点认为人的本质就是基因。

正如美国犹太学者指出的：“如果我是我的基因，那么我是什么？”〔wolpe〕实际上，除了少数疾病和性状外，更多的人的性状、疾病，尤其是智力、行为、性格是多基因与环境相互作用的产物。

像智力那样，社会文化环境更不容忽视。

众所周知，即使具备有关的基因，如果不处于有人际关系和社会环境中，儿童的智能无法发展。

即使发现了致癌基因，也不能忽视例如吸烟、辐射和致癌化学物质在癌症发生中的作用。

遗传学告诉我们基因型与表现型之间有区别，表现型是基因型与环境复杂相互作用的产物。

了解基因的位置，或碱基在dna上的序列，并不能预测人的今后的全部命运。

这种理论预设的背后是一种线性的因果模型或台球式因果模型。

一个静止的台球所以动，是因为另一个运动着的球撞击它的缘故。

但基因的原因作用决不是那么简单。

一个人有这样一个基因，只能说这个人有基因所导致的那种性状的倾向（predisposition）。

倾向性质只表现在合适的条件下：易破碎的玻璃杯仅当我将它掉在地上才破碎。

更何况人的许
多复杂的性状、病病、智力、行为和性格！也许，像有的人主张的那样，这里不存在任何的决定论：在机体发育期间发生的重要随机事件，最后导致某些性状在人身上的表现。

〔wachbroit〕
社会达尔文主义就是一种遗传决定论或基因决定论，导致对社会问题的医学解决。

如果人类行为由基因预先决定，那么不仅是有害健康的行为，而且不道德或非法的行为也可以用异常基因来解释，可以用基因疗法来纠正，而不是通过健康教育、道德教育或教养所。

这就提出了一些伦理和法律问题，即违法者是否应该对他们的不道德、非法的行为负责，因为他们有了这条基因，没有自由意志，别无选择。

〔ota，86 〕这样，基因决定论会使人们对遗传学产生过分的期望，以及野心过大的规划，最后使遗传学像优生学一样沾上永远摆脱不掉的污名。

目的
hp以及由此获得的知识的目的是什么？正像最近在北京举行的第18届国际遗传学大会的主题那样：为了所有人的生活更美好。

具体地说，为了个人和家庭的健康和幸福。

这里有三个问题需要讨论：
第一，能不能用于优生？首先需要明确“优生”指的是什么？一种意义上的优生，是指帮助夫妇生出一个健康的孩子来。

另一种意义上的优生是英语中的euenics，这是指国家强
加于公民的有关婚育的计划。

euenics一词的创造者达尔文的表弟francis alton将优生学界定为通过给予更适合的种族更好的机会繁衍而改良人种的科学。

在这个定义里，不难看到euenics的种族主义色彩。

后来在30—40年代，美国、加拿大、瑞典等欧美国家通过的euenic law （优生法），尤其是希特勒的euenic law，一方面在理论上浸透了基因决定论，形成了一种“优生意识形态”，将基因看作行为、智能、认识、体育运动能力、道德状况，甚至阶级的决定因子。

〔cook －deean〕另一方面，它对人类基因库的实际影响微乎其微。

原因是：只是根据表现型来判断什么人健康，是不行的，因为健康的人有致病的隐性基因：人的基因又会发生自然突变，其概率为3—5％，因此即使所有的身心残疾人都不生育，人口中身心残疾人的比例总是在3—5％左右。

更重要的是，婚育是个人决定的权利。

只有非常特殊的情况以及充分的理由，才能要求个人放弃这种权利。

在中国目前情况下，例如限制生育数目是一个可以成立的理由，但我们的政策也还是“国家指导和群众自愿相结合”的原则。

在某些特殊情况下，我们可以提出建议，但应由结婚申请人或夫妇在知情后作出他们自己的选择。

这也就是在1945年审判纳粹医生后发布的《纽伦堡法典》中包含的基本原则：知情同意或知情选择。

我们倡导“提高人口素质”的决策者需要懂得这些道理。

也正因为这些道理，第18届国际遗传学大会决定，今后euenics不再
在科学文献中使用。

（注：第18届国际遗传学大会优生学的科学和伦理学研讨会总结：
1众多的国家持有许多共同的伦理原则，这些伦理原则基于有利和不伤害的意愿。

这些原则的应用可有许多不同的方式。

2新的遗传学技术应该用来提供给个人可靠的信息，在此基础上作出个人生育选择，而不应该被用作强制性公共政策的工具。

3知情选择应该是有关生育决定的一切遗传咨询和意见的基础。

4遗传咨询应该有利于夫妇和他们的家庭：它对有害性等位基因在人群中的发生率影响极小。

“euenics”这个术语以如此繁多的不同方式被使用，使其已不再适于在科学文献中使用。

6在制订关系健康的遗传方面的政策时，应该在各个层次进行国际和学科间的交流。

7关注人类健康的遗传方面的决策者有责任征求正确的科学意见。

8遗传学家有责任对医生、决策者和一般公众进行遗传学及其对健康的重要性的教育。

）
能不能用于社会或公共政策的目的？如果这个政策是促进公民个人的健康和幸福，而不是限制个人的婚育决定，
我认为是可以的。

但不能用于强制性的政策。

用于强制性的政策，就会违反《纽伦堡法典》的原则，就会步希特勒的后尘。

第二，商业化问题。

在国外已经有人在妇女杂志登广告提供私人遗传检测囊性纤维化的服务。

有的公司已经付出了几百万美元获得一些基因的权利，虽然其临床用途并未得到证明。

目前由于基因检测都是手工进行，成本效益不大。

但分析和治疗的目标是一个：dna，这是第一次。

制药公司越来越将诊断看作他们商业战略的关键，相应地增加投资。

但一方面成本很大，另一方面市场也很大。

对50岁以上的每个人进行结肠癌的全国筛查计划在美国每年花费至少要28亿美元。

而遗传检测的市场是全部人口。

因此在基因知识的应用上商业化难以避免，问题是要研究如何加强市场管理。

〔a.anderson〕
第三，能不能用于司法？在司法上dna 分析可用于亲子鉴定和犯罪鉴定。

70年代阿根廷在军人统治期间，约有15，000人被杀害，他们的孩子被拐卖。

军人统治结束后，孩子的祖母们举行集会示威，要求归还她们的孩子。

加州大学伯克利分校遗传学家、乳腺癌基因发现者玛丽—克莱尔·金帮助她们，向她们提供基因的证据，打赢了50件官司。

〔巴斯〕如果犯罪现场发现的血和嫌疑人的血都是ab型，而有ab 型的血占5％。

如果检查血的遗传型，只有1/10万的人才有这
种遗传型，那就更说明问题了。

在英国，两位少女被强奸和杀害。

leicester县将13—30 岁所有男人和男孩的血样进行了分析。

一个17岁的嫌疑人被释放，因为他的血样与留在受害人身上的精液不符。

后来发现当地一个面包师逃脱了检测。

〔ota，80〕美国在审讯simpson案件时，也利用了dna分析。

但到目前为止，dna分析结果还不能构成证据。

我国也开始将dna分析用于亲子鉴定。

因此，dna分析用于司法是可以接受的，有利于案件的解决。

伦理问题
（1）hp以及基因知识的应用不应该给病人、当事人、受试者以及利益相关者造成伤害，应该有利于他们，在利害均存在时应权衡利害得失，对造成的损害要给予赔偿。

〔unesco〕
伤害的对象可以是个人，家庭，以及群体。

例如泄漏了一个人的基因型后他遭到歧视，找不到结婚对象，就业困难，得不到保险。

家庭也可能遭到歧视，造成家庭不和。

群体可以是少数民族，也可以是未来世代：少数民族可能由于某种基因缺陷，而使他们得不到公平对待。

未来世代可能因我们这一代人行为不当，使他们蒙受病痛。

〔huo，iba〕在基因知识的应用上，人们首先会想到用来发现、诊断疾病。

但是在开展基因检测和基因筛查时就必须对利害得失进行权衡。

例如基因检测与寻常的医学诊断不同，后者如诊
断出乳腺癌或冠状动脉病马上可以干预，但我们目前对有病基因与其他基因以及细胞内外环境如何相互作用知道甚少，不可能进行有效干预。

还会遇到困难的行为改变问题，如发现青少年有嗜酒基因，如何防止他们不去喝酒，是个困难问题。

这样做还会加重妇女的负担：首先检测的是妇女，怀孕、人工流产都是妇女的事。

另外雇主或保险公司要求申请就业或投保时进行基因检测是否合理？〔murray et al.〕在群体中进行基因筛查涉及问题更多：一堆难以分离的科学、伦理和公共政策问题，涉及因果性、概率、风险、伤害、益处、代价、偏好、同意和价值，它们结合在一起。

现在病人、父母和残疾人已经在担心遗传筛查对获得保险可能有的负面后果。

（2）无论在基因研究，还是在基因知识的应用时都必须坚持知情同意或知情选择原则。

知情同意或知情选择原则基于尊重个人的自主性，并且由于价值的不同，只有个人最知道他的最佳利益是什么。

参与基因研究，要得到他的同意，同意是在知情基础上获得的。

同意参与基因研究的决定可以在个人、家庭或社区和群体层次作出。

关键是要理解研究的性质、风险和效益，以及其他可供选择办法。

这种同意应该不受科学、医学或其他权威机构的强迫。

尊重参与者作出的有关遗传材料或信息储存或用作其他用途的任何选择。

禁止用金钱引诱个人、家庭和群体。

然而这种禁止不包括技术转让、培训当地人员、合资、提供医疗保健、报销费用，或可能用一部分版税于人道主义目的。

〔huo1996〕如果个人和家庭不再需要这个基因样本，可应个人要求销毁。

但已经进入研究计划或要进行诊断的样本不能销毁。

〔huo1998〕在作有关婚育问题的基因检测时，提供给个人检测结果是为了帮助他们作出自主的婚育选择。

由于文化背景的不同，在非西方社会，个人与家庭、社区联系密切，知情同意的方式也应有所不同，有时家庭或社区的同意不可缺少，但最后仍需获得受试者本人的同意，因此我称之为“在家庭或社区协助下的知情同意”。

〔qiu1995，1997〕引致疾病风险的基因突变的加速发现业已导致预测性基因检测的迅速发展，最后对常见病也要进行基因检测。

这样对遗传咨询的需要也将越来越多。

遗传咨询原则是：尊重个人和家庭；保存家庭的完整；充分揭示给求咨者所有与健康有关的信息；保护求咨者的隐私，不受雇主、保险公司、学校不正当的侵犯；有义务通知可从基因信息得益的求咨者亲属，或有疾病风险的直系亲属；发现孩子不是父亲所生不应揭示给妇女的丈夫：儿童和青少年应参与影响他们的决定：咨询应是非指令性的。

遗传咨询应该是非指令性的。

非指令性意指一个咨询者不可根据他自己的观点或价值指令求咨者作出决定。

非指令性意味着咨询者应该知道他个人的价值与求咨者不同，不应
试图将这些个人价值强加于求咨者。

咨询者不应是政治、社会或文化机构或团体的代理人，企图将该机构或团体的价值强加于求咨者。

信息应尽可能无偏见地提供。

咨询应帮助个人或夫妇理解信息、他们可能有的选择办法，以及可得的资源，使他们能够作出知情决定；提出咨询者不为求咨者作决定，而将支持他们作出的任何决定；告诉求咨者决定，尤其是有关生育的决定是仅由他们作出的决定，拒绝代替他们作出决定。

〔wertz et al.1995，22—25〕
遗传咨询是遗传咨询者与求咨者之间复杂的交流过程。

咨询中要建立相互理解的心理气候，使非指令性关系成为可能。

对咨询者的伦理难题是他强烈认为求咨者作出了具有最负面后果的决定。

如夫妇都有纯合子隐性基因（如镰形细胞症），决定要生他们自己的孩子，对孩子不利，对家庭也不利。

对咨询者来说，唯一的办法是要努力说服他们，要他们权衡利害，改变决定，又不违反非指令性规则。

〔murray〕在我国，已经有几起涉及遗传咨询的法律诉讼案件，原因是遗传咨询者和求咨者都不了解遗传咨询的非指令性质。

（3）对于可能携带不利基因的任何人，都应公正对待，不得歧视。

〔unesco〕
对于基于基因组特征的歧视，应采取一切适当措施禁止，必要时立法。

〔iba 〕现在有一个问题是在国际上引起争议的：
预防遗传病是否歧视残疾人？一些国际闻名的生命伦理学家因主张预防遗传病而受到一些国家残疾人协会的批评和抗议，认为他们歧视残疾人，发生了使他们不能参加会议，会议因而取消等事件。

预防遗传病与歧视残疾人是两个不同的问题，不可混为一谈。

随着hp及其与临床的结合的进展，遗传病逐渐能够得到诊断、预防和治疗，这是对全人类，包括残疾人在内的福音。

不要遗传病，不要疾病，不等于不要残疾人。

（4）保护个人和家庭的基因隐私。

hp一个独特的问题是：谁能得知dna？亲人、工作单位或雇主、保险公司？应该保护个人及其家庭的基因隐私。

在这里，家庭指的是直系亲属。

所有的直系亲属为了知道他们自己的基因状况应该得知储存的dna信息。

对直系亲属应作特殊考虑，因为他们可能具有或传播严重疾病的高度风险，家庭是各种各样关系的核心。

工作单位、雇主、保险公司，未经本人同意，不能获知他的dna信息。

〔huo，1997，1998 〕在人类基因的研究中，dna样本及其信息的使用，应避免认出当事人，办法是匿名、将样本加以编码，使之不可能被追踪。

这样保护了隐私，又提供了人口学和临床资料。

〔huo 1998〕
（5）在hp中应维护国内和国际的互助团结。

这里有两个问题：其一，与少数民族的关系。

这涉及国。