2012最新修订住院病历质量检查表

第一季度医院感染管理质量分析
1
黑龙江农垦神经精神病防治院 黑龙江农垦第二医院
住院病历质量检查表
2
3
4
5
6
8
9
10
(24) 病理结果与术后
诊断不一致时，需进行
病例讨论，其结果有记录。

手术后并发症的预防
具体措施到位。

深静脉栓塞预防的医
嘱：
基本预防
措施：
机械预防
措施：弹力袜
药物预防
措施：低剂量肝素
11
12
13
14
15
第一季度医院感染管理质量分析
17
该病历查出缺陷： 项，共计扣分： 分。

该病历得分： 分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：
1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。

同样部分可运用于其他各类病历质量评价。

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时
（1）首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；﹤70丙级病历。

附：
病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
1病历质评分<90分； 2首页医疗信息未填写 3传染病漏报
4首次病程未在患者入院8小时内完成 5患者入院48 小时内无主治医师查房记录
6入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录 7无疑难病例讨论记录
8疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录 9无交接班记录
10 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录 11无阶段小结( 每月一次，最长不超过30 天)
12抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致 13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字
第一季度医院感染管理质量分析
18
14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录
15手术计划无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。

16大型手术（III 、IV 类）与新开展的手术方案缺由科主任或授权的上级医师签名确认； 17择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结
18术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日） 19无术后麻醉访视
20缺死亡讨论记录或未在一周内完成
21危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查房记录 22患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录 23患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内出入院死亡记录 24未在24小时完成出院（死亡）记录
25缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
26经手术治疗者，手术的离体组织缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 27输血病例中缺输血前相关检查
28关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改正的涂改） 29涂改/拷贝病历造成原则性错误 30病历中模仿他人或代替他人签名 31缺授权委托书
32缺各类知情同意书（包括入院时、住院期间、出院前、拒绝或放弃医学治疗、劝阻住院患者外出、自动出院或转院、有创检查、33有创治疗、术中需要调整手术方案、改变术式、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、新技术等） 34各类知情同意书缺患者（受委托人）签名
35各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名） 病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
1存在3项以上单项否决所列缺陷。

2无入院记录（实习医师书写的病历 ，未经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名视为缺住记录） 3缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺） 4III 、IV 类手术、新开展手术无术前讨论记录 5无麻醉记录
6无手术记录或未在术后24小时内完成 7病历丢失，抽查的病历无法提供 8缺整页病历记录造成病历不完整 9未取得执业资格医师书写的病历，未经过本院注册的医师审阅、修改并签名。