运用品管圈降低重症监护病房呼吸机相关性肺炎发生率

运用品管圈降低重症监护病房呼吸机相关性肺炎发生率丁美基;陈月琴;吴丹;赵红
【摘要】目的运用品管圈降低重症监护病房VAP的发生率.方法研究选择2016年10月1日—12月31日我院软件重症监护病房提取数据作为改善前数据,2017年4月1日—6月30日作为改善后数据,运用品管圈方式优化重症监护病房VAP 发生流程,对比实施效果.结果改善后患者VAP的发生率为5.17‰,改善前患者VAP发生率为13.11‰.结论通过开展品管圈进行改善的一系列措施可降低VAP 发生率.
【期刊名称】《中国继续医学教育》
【年(卷),期】2018(010)034
【总页数】3页(P191-193)
【关键词】品管圈;重症监护病房;VAP发生率;呼吸机管理;声门下吸引;操作流程【作者】丁美基;陈月琴;吴丹;赵红
【作者单位】江苏省靖江市人民医院感染管理部,江苏靖江 214500;江苏省靖江市人民医院感染管理部,江苏靖江 214500;江苏省靖江市人民医院感染管理部,江苏靖江 214500;江苏省靖江市人民医院感染管理部,江苏靖江 214500
【正文语种】中文
【中图分类】R473
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发病率是呼吸机
相关肺炎例次数占同期患者使用呼吸机总天数的千分数；重点部位的感染防控是院感工作的重点，当患者机械通气时，支气管与外界相通，无法发挥呼吸道天然防御功能，各种细菌随口腔分泌物沿导管流入下呼吸道导致感染[1]。

VAP是机械通气
呼吸机治疗中最常见的并发症，是医院内获得性肺部感染中死亡率最高的病种之一[2]。

有报告指出，VAP的发生率可高达40%，其病死率在20%以上[3]。

预防和
减少呼吸机相关性肺炎的发生，可提高抢救成功率及缩短机械通气时间[4]。

因此，降低VAP的发生率是重症监护病房的重点感控工作。

感染管理科与重症监护病房
共同进行了讨论，通过改善系统管理问题，完善预防VAP的发生率的流程、制度；组织实施VAP的防控措施来降低VAP发生率。

1 资料与方法
1.1 一般资料
改善前数据来源于2016年10月1日—12月31日入住重症监护病房使用呼吸机2天以上的患者，共77例，其中男45例，女32例,年龄16～93岁，平均年龄为（37.82±2.13）岁；改善后数据来源于2017年4月1日—6月30日入住重症监护病房使用呼吸机2天以上的患者，共71例，男56例，女15例，年龄25～92岁，平均年龄为（38.12±2.35）岁，两个时间段的患者一般资料相比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法：
改善前采用传统方法进行诊疗和护理。

改善后方法如下：
1.2.1 成立品管圈小组由感染管理科4人与重症监护病房7人组成品管圈小组，
确定小组工作主要内容。

1.2.2 拟定活动计划品管圈活动项目时间从2017年1—7月，制定周计划。

1.2.3 现况把握讨论VAP发生的环节过程，确定需要解决的问题是-完善对使用有创呼吸机患者VAP的干预措施。

列出干预措施筛查表，收集、统计不规范执行情
况表，找出VAP发生的主要原因，确定本次活动需重点改善因素。

（1）列出VAP发生的环节质量表，收集重症监护病房VAP防控措施执行情况以及柏拉图，并进行统计分析。

（2）统计结果表明：未评估脱机拔管、未使用声门下吸引、呼吸机管理不当是VAP发生的主要原因。

根据80/20原则得出这三者是最主要的原因。

故本圈改善的重点是未评估脱机拔管、未使用声门下吸引、呼吸机管理不当。

1.2.4 目标设定 2017年6月30日前将呼吸机相关性肺炎的发生率由13.11‰降至6.51‰。

目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）＝6.51‰1.2.5 解析从人、机、料、法、环、监进行3个重要因素的解析选出要因。

脱机拔管不到位：危险因素认识不足、知识缺乏、制度流程未入培训内容、不规范执行流程；未使用声门下吸引：呼吸道分泌物粘稠、科室未申请气管插管相应管道、未配备足够的护理人员；呼吸机管路管理不当：年资低、经验不足、呼吸机囊壁损坏集水杯不能处于最低位、落实不够。

1.2.6 对策拟定根据排查解析出的要因进行对策拟定，从可行性、经济性、圈能力打分评价，总分从高到低进行排序，选前3名进行对策实施。

（1）脱机拔管评估流程不规范：①认真学习预防VAP相关知识，提高医务人员防控意识。

查阅文献资料，VAP防控流程，重症监护病房感染控制相关知识。

②完善并简化关键流程，及时督查。

③完善培训资料、加强考核与督查。

④每天评估是否可以拔管。

（2）未使用声门下吸引：①与器械科联系，申领包含有声门下吸引的气管导管。

②根据医嘱及患者情况湿化气道。

③申请增加护理人员，组织护理人员认真学习，加强考核与考查。

（3）呼吸机管路管理不当：①与器械科联系购置相对柔软的呼吸机管路。

②适当增加护理人数，对护士采用分层次培训。

③修理或更换呼吸机囊臂或采用乳胶手套
充气固定。

④质控小组成员定期与不定期的对呼吸机管路管理执行措施进行考核。

⑤病情允许，床头抬高30～45°[5]。

⑥对于重症监护室患者来说，口腔清洁是非
常重要的，是预防感染，提高患者舒适度及预防病情加重的关键途径[6]。

由2名
护士进行口腔护理，避免导管滑脱。

⑦积极提高手卫生的依从性[7]。

⑧减少设备
污染，患者诊疗用品一人一用一消毒；呼吸机管路集水杯处于最低位；及时倾倒呼吸机管路集水杯中的冷凝水。

⑨使用密闭式吸痰，减少气道分泌物对环境污染的风险。

1.2.7 对策实施与检讨制定对策并实施，改善前后对比。

1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。

计数资料采用χ2检验，P＜
0.05，差异有统计学意义。

2 结果
2.1 防控措施执行情况
对改善前后的VAP防控措施实施情况进行对比，改善后VAP防控措施明显优于改善前，详见表1。

2.2 重症监护病房VAP发生率
重症监护病房改善前（2016年10月1日—12月31日）发生VAP 8例次，患者使用呼吸机总天数610天，V AP发生率=8/610×1000‰=13.11‰。

改善后（2017年4月1日—6月30日）发生VAP 3例次，患者使用呼吸机总天数580天，VAP发生率=3/580×1000‰ =5.17‰。

改善前VAP发生率为13.11‰，改善后VAP发生率为5.17‰。

2.3 目标达标率、进步率
目标达标率＝（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100% ＝（5.17-13.11）/（6.51-13.11）×100%=120%；进步率＝（改善前-改善后）/改善前×100%＝
（13.11-5.17）/13.11×100%=60.56%。

目标达标率为120%，进步率为
60.56%。

3 讨论
品管圈活动为质量管理的重要分支，其管理方案于自我启发、相互启发下运用各种质控手段，对工作过程的措施进行不断完善、维护，从此提高整体护理的质量。

VAP为ICU感染的主要类别，有报告指出，VAP的发生率可高达40%，其病死率在20%以上，部分ICU行机械通气的患者，原发病较为严重，且行气管切开措施后，其呼吸道纤毛功能抑制，咳嗽机制受阻；部分留置胃管者其胃部的胃液分泌增加导致细菌繁殖，同时合并口腔护理不规范、卫生依从性差等因素，故增大了感染几率[8-11]。

品管圈是一个动态循环的、系统的、以循证医学为基础的持续质量改进过程[12]，开展品管圈对患者而言，可以防止交叉感染，减少并发症发生，减少因感染导致的住院时间延长和费用增加。

对医务工作者而言可以提高医疗护理质量，减少不良事件的发生；对医院而言，可以缩短ICU住院天数，它是医院感染管理质量控制指标之一。

通过2017年1月1日—7月30日为期7个月的QCC项目活动，圈员们通过积极沟通、交换意见，融洽了科室间、同事间的关系，增强了同事间的协作能力和团队凝聚力，使每个圈员的才能有所发挥。

圈员们采用头脑风暴法针对呼吸机相关性发生环节提出问题如流程、吸痰方式、床头抬高、气囊压力、手卫生、镇静药使用、每日唤醒、耗材等。

通过开展品管圈活动，修订完善了重症监护病房声门下吸引、VAP的预防控制流程，并督促医务人员执行，对降低重症监护病房VAP发生率有成效。

表1 改善前后VAP防控措施执行情况对比（n）时间段未评估脱机拔管未使用声门下吸引呼吸机管理不当改善前 603630改善后1598 χ2值
47.67120.27214.845 P值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
参考文献
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