第九讲走出误区,通络干预2型糖尿病益处多

中国乡村医药
·通络防治慢病大讲堂·第九讲走出误区，通络干预2型糖尿病益处多
陆灏上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任
糖尿病是人类致死、致残的主要疾病之一。

2015年国际糖尿病联盟发布，全球糖尿病患者为4.15亿，我国糖尿病患者总数为1.10亿，居全球首位。

但许多基层医生和糖尿病患者对糖尿病的认识存在误区，严重影响防治效果。

本讲旨在纠正常见的糖尿病认识误区，并介绍目前通络药物从“脾”论治2型糖尿病的优势。

一、糖尿病认识误区
（一）空腹血糖不高就好
目前，许多医院和体检中心检查血糖时以空腹血糖为主，其实餐后血糖同样重要。

在我国，单纯餐后血糖增高者占糖尿病前期患者的70%以上，如果忽视餐后血糖的检测，仅根据空腹血糖的水平来诊断糖尿病，漏诊率为40%～80%。

此外，餐后高血糖严重威胁着患者心脑血管的健康，是心血管事件发生的独立危险因素，所以应长期、稳定、安全地控制血糖，尤其是餐后2小时血糖。

（二）治疗时偶有低血糖没关系
由于用药或注射胰岛素不当，治疗过程中糖尿病患者时有低血糖现象发生。

低血糖症是治疗糖尿病期间最常见、最重要的并发症。

目前，很多患者只关注高血糖，忽视低血糖的危害性，自我防护意识不足，甚至有人认为偶尔出现低血糖没关系。

其实低血糖的危害不亚于高血糖，因为高血糖的危害是长期、逐渐发生的，短时间内不会危害生命，而低血糖一般出现较突然，危害是快速的，有时甚至是致命的，所以基层医生控制血糖时还要注意监测低血糖，做好宣教工作。

（三）无自觉症状可不监测血糖
得了糖尿病监测血糖是必需的，很多糖尿病患者认为监测血糖是件麻烦事，甚至有所抵触。

还有些患者因为无自觉症状，认为可以不用监测血糖。

事实上，如果血糖忽高忽低，时间长了就易罹患并发症，所以基层医生应告知糖尿病患者监测血糖的重要性，根据病情合理安排血糖监测的时间和频率。

较理想的血糖监测时间安排：一是5点法，即空腹+三餐后2小时+睡前；一是7点法，即三餐前+三餐后2小时+睡前或夜间。

其中空腹血糖指隔夜空腹8小时以上，并于次日上午8点前取血测定的血糖值。

餐前血糖指早、中、晚餐前测定的血糖。

餐后2小时血糖指早、中、晚餐后2小时测定的血糖，2小时的时间计算应从患者进第一口食物开始。

建议每1～2周监测一次全天血糖谱，血糖控制不稳定者应增加监测频率。

监测血糖的同时，有条件的患者定期（3～6个月）检测糖化血红蛋白，以便更全面地了解血糖控制情况。

（四）中药起不到降糖作用
以往有一些降糖药，宣称是“纯中药”，实际却掺入格列本脲、格列齐特和格列吡嗪等西药，既威胁到联用中西药患者的生命安全，也给许多医生留下“中药不能降糖”的印象。

目前，很多早中期糖尿病患者治疗以中药为主，降糖速度并不亚于口服降糖西药。

以通络中药津力达颗粒为例，已被《糖尿病中医药临床循证实践指南（2016版）》收录为治疗用药[1-2]，配合降糖西药使用不仅无明显不良反应，而且能使降糖效果更加稳定，不易反弹。

二、络病理论：从“脾”论治2型糖尿病
（一）中医治疗的重要治则
从“脾”论治2型糖尿病既有传统文献的依据，也有现代西医及生物医学的基础。

近代中西汇通学派名医张锡纯提出，“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下”，中焦则是中医的“脾”。

中医的脾包括现代西医的脾脏和胰腺。

中医讲脾主运化水谷精微，水即是水，谷是饭，精微是营养物质，整体来讲是人体的消化吸收代谢过程。

中医无胰腺概念，《难经》有“散膏半斤”的记载，描述了胰腺形状，但也属于脾的范畴。

（二）相关络病理论
脉络遍布全身，包括动静脉在内，脾脏也有很多血管及微循环。

很多人即使病情未进展到糖尿病，代谢综合征阶段时甲皱微循环已经非常差。

而甲皱微循环与体内脏器的微循环同步，说明胰腺包括胰岛微循环欠佳。

动物实验中发现，胰岛微循环非常差时，组织血流灌注不足、营养代谢不足，代谢废物无法排除，从而导致β细胞凋亡、胰岛素分泌减少；同时伴α细胞大量增殖，导致升高血糖的激素增加，这一失衡与2型糖尿病的发病有关。

津力达颗粒是基于从“脾”论
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2017年3月第24卷第5期
治观点研发的药物，运脾是保持脾运化功能的正常，包括气、血、津、液、精的正常，即物质交换和能量代谢的正常。

苍术运脾湿，是典型的运脾药，黄精养脾阴、葛根生脾气、佩兰化脾湿、黄连清脾热、人参健脾气，再加上丹参等活血通络药物，形成津力达颗粒的组方。

三、早用通络中药干预糖尿病有益
（一）糖尿病前期的干预策略
糖尿病前期是身体代偿阶段，出现很多心脑血管并发症，如不加以有效干预，并发症发生更早，胰岛功能损害也出现更早，逆转更困难。

糖尿病前期患者尚存一定的β细胞功能，早期干预能取得较好效果。

干预措施包括：①对患者进行个体化教育，使其了解糖尿病发病的危险因素；②改变生活方式，控制饮食；③运动；④使用中药进行早期干预。

中医证候学指出，糖尿病前期患者年龄相对较轻，肥胖者较多，有脾虚湿盛、运化失常，此时应用中药如津力达颗粒运脾津、通脾络，能达到良好疗效，可逆转糖调节受损者为正常糖耐量，调节糖耐量受损者餐后2小时血糖及糖化血红蛋白水平，降低空腹胰岛素水平，提高胰岛素敏感性，不增加胰岛β细胞负担[3]。

（二）通络中药干预糖尿病的优势
2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭。

津力达颗粒中含有黄连、黄精、葛根等多种药物，可直接作用于胰岛β细胞，保护β细胞功能，增加β细胞数目，从而有效治疗糖尿病[4]。

津力达颗粒可帮助糖尿病患者进行整体调节，不仅能有效降低血糖，不反弹，消除口渴、多饮、善饥、消瘦、乏力等症状，改善并发症，还能调节血脂代谢，联用二甲双胍对脂肪肝有明显改善作用。

总之，在饮食控制、运动干预和二甲双胍稳定剂量的治疗基础上，联合使用津力达颗粒可更好地控制2型糖尿病患者的血糖，并能明显降低体重、腰围，改善胰岛功能，在改善便秘、五心烦热、盗汗等症状方面均有治疗优势[1，5]。

采用中西医结合疗法对糖尿病患者进行干预，能起到事半功倍的效果。

很多患者在体检或筛查后发现为糖尿病前期人群或存在高危因素，可通过饮食、运动等生活方式进行有效调节，有条件的也可进行药物干预。

四、通络中药防治糖尿病并发症
（一）2型糖尿病的并发症及其危害
2型糖尿病并发症分为急性和慢性两类，急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等，慢性并发症包括大血管病变、微血管病变，是糖尿病患者防治的重点。

大血管病变主要是动脉粥样硬化性血管病变，相对于一般的动脉粥样硬化病变，其发生早、进展快、预后差；微血管病变主要是糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变和糖尿病肾病。

糖尿病视网膜病变是导致成人新发失明的重要原因。

糖尿病神经病变发生率非常高，在病程长的患者中发生率高达90%，严重影响患者的生活质量。

糖尿病肾病是导致终末期肾病的重要原因，约40%终末期肾病由糖尿病肾病导致。

2型糖尿病慢性并发症的防治策略主要是立足于早期发现、早期治疗、综合干预，进而减少器官的损害，最终改善患者的生活质量和预期寿命。

治疗方面，大血管病变主要是生活方式干预，包括戒烟、减重及有效控制血糖、血压、血脂；对于微血管并发症，控制血糖显得尤为重要。

（二）糖尿病并发症中医防治策略
糖尿病患者出现以血管病变为主的各种慢性并发症与脾主运化功能失常有很大关系。

脾主运化功能失常，气血津液失于运化，就会形成瘀血和痰浊等病理产物，导致高血脂、血液黏稠等，最终因痰瘀阻滞脉络而致中风、心脑血管疾病等，或发生麻木、周围神经病变及视盲、水肿等微血管病变。

糖尿病肾病患者可服用通络药物。

有研究[6]发现，通心络胶囊和津力达颗粒共同干预能改善肾脏微循环，随着肾脏微循环的改善，肾小球、肾小管功能得以改善，尿蛋白减少，尿素氮和肌酐水平降低，为糖尿病肾病这一难治疾病提供很好的治疗思路。

参考文献
[1]高玉芳，冯书文，平阳，等. 中药津力达丸与西药联合应用2型
糖尿病高血糖毒性的临床观察[J].河北中医，2006，28（2）: 120.
[2]津力达颗粒入选《糖尿病中医药临床循证实践指南》[N]. 燕赵老
年报，2016-06-22（6）.
[3]常丽萍. 津力达治疗2型糖尿病及其并发症临床与基础研究[C].
第八届国际络病学大会，2012: 305.
[4]高学东，田野，谷春华，等. 津力达颗粒对2型糖尿病胰岛素
抵抗和胰岛β细胞功能的影响[C]. 第九次全国中医糖尿病学术大会，2006：802.
[5]高玉芳，丁来标，曹月香，等. 津力达配合西药治疗2型糖尿
病及对高血糖毒性的影响[J]. 陕西中医，2009，30（4）：420.
[6]徐祖传，刘如善，冉玲玲. 津力达3号治疗糖尿病肾病临床观
察[J]. 中医药临床杂志， 2007，19（5）：435.
（收稿：2017-01-22）
（发稿编辑：杨海陆）
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