肺部感染护理查房
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辅助检查
血气分析结果对比：
日期 O2分压 CO2分压
乳酸 动脉血酸碱度
2023/1/22 122 54 1.2 7.4
2023/1/30 126 60.8 0.5 7.374
2023/2/1 98.9 58.1 1.2 7.383
纵隔恶性肿瘤 肺继发恶性肿瘤
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病史汇报
• 主 诉：呼吸困难2周余。 • 现病史：患者2周余前出现呼吸困难，说话不成句，伴咳嗽咳痰，痰黄绿色，无发热，遂至当
地医院就诊，予美罗培南抗感染，地塞米松抗炎等对症治疗，症状好转后出院，后患者再次出现 呼吸困难，活动后明显，遂至我院就诊，拟“肺部感染”收住留观。
• 既往史：发现纵隔肿瘤2年余，确诊肺转移1年，长期在我院行放化疗，末次化疗时间：2022-
12-02行化疗，方案:进口多西他赛针（泰索帝）。
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护理诊断与措施
P4:低效型呼吸形态：与二氧化碳潴留有关
护理目标：改善患者呼吸，防止患者缺氧。
护理措施
• 密切关注患者的呼吸频率、深度，监测患者血氧饱和度的变化。 • 根据患者病情变化和医嘱给氧。 • 保持呼吸道通畅。 • 指导患者正确的呼吸方式，锻炼腹式呼吸。 • 指导患者正确的咳嗽咳痰方式；加强翻身拍背，必要时痰液引流。
辅助检查
血生化结果对比：
日期
2023/1/22
2023/1/28
2023/2/1
血钾
3.36
3.97
3.65
血钠
131
133
129
血氯
90
92
89
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辅助检查
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查体
临床特点 – 诊断要点
肺炎的诊断要点：症状、体征、实验室及胸部影像学检查
➢ 临 床 表 现：提供肺炎线索，早期体征不明显 ➢ 影像学检查：肺实质、间质改变
证实肺炎的存在 ➢ 病原学检验：病原培养、药敏试验
确定感染的元凶
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治疗要点
抗感染：主要环节
• Morse跌倒评分：46分 • Braden评分：19分 • ADL评分：65分 • 营养筛查：4分 • NRS评分：0分
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病史汇报
入院时查体：
系统名称
精神/神经系统 呼吸系统
资料收集/体格检查
神志清，精神软、无性格行为改变，睡眠一般。能与医务人员交流、定向力正常，计算力正常， 反应尚灵敏，记忆力正常。
地点
社区、医院
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临床特点-病史与症状
WWho
病人的基本情况
WWhen
暴露和发病时间
5W
WWhere
区分社区和医院
WWhy
发病原因和诱因
Howw
病情变化和特点
肺外
肺内
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2023-01-30CT： 前上纵隔恶性肿瘤，右肺门、纵隔多发转移，较前相仿； 两肺多发转移；右肺中叶不张； 两上肺纵隔旁放射性肺炎两肺散在炎性灶； 心包少许积液； 两侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全肝脏结节，请结合腹部 检查颈部淋巴结显示
肺门梗阻肺部炎性灶 肺不张
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• 其中肺炎（pneumonia）最具代表性，可由细 菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及 放射线、吸入性异物等理化因素引起。
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肺炎分类
分类方法多，记住病原和地点
解剖
大叶、小叶、间质性
病程
急性、慢性、迁延性
病原
细菌、病毒、真菌、非典型病原体
护理效果评价：患者掌握腹式呼吸方法，呼吸仍费力。(01.22)
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护理问题与措施
P2:疼 痛:与炎症刺激胸膜、肿瘤细胞压迫有关
护理目标：患者疼痛减轻，能够自我调节
非药物性止痛方法
1. 分散病人的注意力：参加有兴趣的活动、看报、听音 乐、与家人交谈等以减轻疼痛。 2. 心理治疗。解释疼痛的原因、机理，了解疼痛的部位 和性质，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负面情绪， 3. 应用按摩、热敷、冷敷等皮肤刺激可有效解除紧张和 疼痛。 4. 改变姿势和体位等有助于缓解疼痛。
呼吸费力，有咳嗽咳痰，两肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，R:20次/分
循环系统
BP:154/101mmHg，P:90次/分
消化系统 泌尿生殖系统
胃纳一般，无恶心呕吐。经口进食，无饮食禁忌。无诉腹胀、腹痛，无压痛及反跳痛，腹部无 膨隆，肠鸣音正常，移动性浊音（－），无腹泻。
自主排尿，尿自控与年龄相仿，尿色清，尿量正常。 微信搜索 “护理PPT”,关注 “护理PPT” 公众号,获取更多精彩
病史汇报
入院时查体：
系统名称
皮肤肌肉骨骼系统 流行病史
资料收集/体格检查
尾骶部皮肤完整，无肝掌、蜘蛛痣，口腔黏膜湿润完整，晨起牙龈无出血。感觉活动 乏力，肌力正常5级，四肢活动自如。
患者否认病毒性肝炎病史、结核病史，否认输血史、手术外伤史。
心理、认知
无宗教信仰，能适应患者角色，与他人能语言沟通，认知能力正常，但对自身相关知 识不了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医疗费用。目前最大的愿望是能早日 康复出院。家属对患者的健康关心，能给予患者家庭心理支持。
P7 知识缺乏：与患者文化程度等有关 P8 焦虑：与治疗效果欠佳、经济负担等有关 P9 潜在并发症：肺不张 P10 潜在并发症：出血 P11 潜在并发症：胸腔积液 P12 潜在并发症：呼吸衰竭 P13 潜在并发症：感染性休克
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护理诊断与措施
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病史汇报
• 二级护理 、测血压qd、血氧饱和度监测、3L/min鼻导管吸氧 • 半流饮食 • 舒普深针(头孢哌酮舒巴）2g ivgtt q8h抗感染 • 甲泼尼龙针40mg ivgtt qd抗炎、平喘 • 速碧林0.4ml ih qd抗凝 • 羟考酮缓释片10mg po q12h pc 止痛 • (通德)泮托拉唑钠针 40mg保胃 • (令舒)吸入用布地奈德混悬液1mg+0.9%氯化钠针 2ml 雾化 bid
初始：经验治疗
药敏：敏感抗生素
根据
根据临床反应、细菌培
HAP（医院获得性肺炎）
或
养、药敏实验结果
CAP（社区获得性肺炎） 选择特异性抗生素， 选择抗生素
48-72小时后评价病情
对症和支持治疗
祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营 养及加强机体免疫功能等
预防并及时处理并发症：
出现严重脓毒血症可并发感染性休克，应及时给 予抗休克治疗。肺脓肿、呼衰等给予相应治疗
护理措施
• 保持病房适宜的温湿度（温度22-24℃，湿度55%-65%）； • 评估患者清理呼吸道的能力，告知患者咳嗽咳痰的重要性； • 鼓励患者翻身、拍背，深呼吸有效咳嗽、咳痰，遵医嘱行超声雾化吸入； • 痰液粘稠，难以咳出，可协助吸痰； • 评估患者的痰液的量、色、性质，并做好记录。
护理效果评价：患者仍无力咳痰。(02.02)
药物性止痛方法
1. 阿片类止痛药：羟考酮10mg q12h po。 2.(思为普)洛芬待因缓释片1片 po q12h 。
护理效果评价：患者疼痛可控制。(02.02)
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护理诊断与措施
P3:清理呼吸道无效：与呼吸道分泌增多有关
护理目标：保持患者呼吸道通畅，有效清除呼吸道分泌物
辅助检查
• 2023-01-18 心电图：1.窦性心动过速 2.电轴左偏 • 2023-01-19 B超： 两侧下肢深静脉无明显异常发现 • 2023-01-18 心超：左室壁收缩活动弥漫性减弱轻度二尖瓣反流；主动脉窦部及升部增宽；中
度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流；左室收缩功能轻度减低；心包积液 • 2023-01-21痰标本（普通+真菌+嗜血）：口咽部菌群；培养无真菌生长 ；培养无嗜血杆菌生
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辅助检查
日期
2023/1/22
2023/1/28
2023/1/30
D二聚体
5.58
2.67
2.74
日期
2023/1/22
2023/1/28
2023/2/1
C反应蛋白
8.1
18.2
18.3
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肺部感染患者的 护理查房
目录
CONTENTS
1 肺部感染相关知识 2 病史汇报 3 病情进展 4 护理诊断及护理措施 5 提问环节
1 第一部分 疾病概述
概念
肺部感染（Lung infection）
• 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实 质炎症，病因以感染最为常见，可由理化、免 疫及药物引起。
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3 第三部分 病情进展
病情进展
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辅助检查
2023-01-18CT： 前上纵隔恶性肿瘤，较前相仿； 两肺多发转移伴右肺中叶不张，右肺门、纵隔多发转移， 较前相仿； 肝脏结节，转移可能大，较前相仿； 提示两上肺纵隔旁放射性肺炎； 两肺散在多发炎性灶心包少许积液； 两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全
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病史汇报-十一种戈登形态
1、健康认知、健康管理型态：患者纵隔肿瘤2年余，确诊肺转移1 年，长期在我院行放化疗。 2、营养代谢型态：入院后胃纳差。 3、排泄型态：平时大小便正常。 4、活动运动型态：平时偶尔运动，入院后卧床休息。 5、睡眠休息型态：平时睡眠正常。 6、认知感受型态：患者视力、听力、味觉正常，感知无异常。 7、角色、人际关系型态：患者沟通无语言障碍，其家庭成员体健， 关系和睦，与病友关系融洽。 8、性、生殖型态：已婚，育有一子。 9、自我感觉、自我概念型态：患者现希望通过治疗使病情好转。 10、应对、应激耐受型态：患者担心疾病情况以及预后情况。 11、价值、信仰型态：无宗教信仰。
视
触
叩
听
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4 第四部分 护理诊断及护理措施
护理诊断
P1 气体交换受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关 P2 疼 痛:与炎症刺激胸膜、肿瘤细胞压迫有关 P3 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌增多有关 P4 低效型呼吸形态：与二氧化碳潴留有关 P5 高血压:与基础疾病及疼痛刺激有关 P6 活动无耐力：与患者缺氧，肿瘤消耗有关
P1:气体交换受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关
护理目标：改善呼吸困难，使患者住院期间维持正常气体交换
护理措施
• 给氧：缺氧情况明显给予中、低流量持续吸氧； • 减少氧耗：注意休息、避免疲劳； • 促进呼吸功能
① 指导腹式呼吸 ② 病情观察：注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度
• 监测血氧饱和度或动脉血气分析
WBC >25个/LP
Sq.cell <10个/LP
Sq.cell :WBC <1:2.5
2 第二部分 病史汇报
病史汇报
• 姓名：xxx • 性别：男 • 年龄：52岁 • 婚姻：已婚 • 民族：汉 • 职业：无业
一般情况
• 病案号：0000915xxx • 入院时间：2022-01-18 • 入院方式：步行 • 入院诊断：肺部感染
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病原学检验 -确定感染的元凶
➢ 内容：病原培养、药敏试验 ➢ 标本：痰液、血液、胸腔积液、 肺泡灌洗液……
在抗生素治疗前采集标本 先嗽口，咳嗽，取脓性痰 尽快送检，不超过 2小时 特殊病原检查应送检 3次
低倍镜检查
合格的痰
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辅助检查
血气分析结果对比：
日期 O2分压 CO2分压
乳酸 动脉血酸碱度
2023/1/22 122 54 1.2 7.4
2023/1/30 126 60.8 0.5 7.374
2023/2/1 98.9 58.1 1.2 7.383
纵隔恶性肿瘤 肺继发恶性肿瘤
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病史汇报
• 主 诉：呼吸困难2周余。 • 现病史：患者2周余前出现呼吸困难，说话不成句，伴咳嗽咳痰，痰黄绿色，无发热，遂至当
地医院就诊，予美罗培南抗感染，地塞米松抗炎等对症治疗，症状好转后出院，后患者再次出现 呼吸困难，活动后明显，遂至我院就诊，拟“肺部感染”收住留观。
• 既往史：发现纵隔肿瘤2年余，确诊肺转移1年，长期在我院行放化疗，末次化疗时间：2022-
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护理诊断与措施
P4:低效型呼吸形态：与二氧化碳潴留有关
护理目标：改善患者呼吸，防止患者缺氧。
护理措施
• 密切关注患者的呼吸频率、深度，监测患者血氧饱和度的变化。 • 根据患者病情变化和医嘱给氧。 • 保持呼吸道通畅。 • 指导患者正确的呼吸方式，锻炼腹式呼吸。 • 指导患者正确的咳嗽咳痰方式；加强翻身拍背，必要时痰液引流。
辅助检查
血生化结果对比：
日期
2023/1/22
2023/1/28
2023/2/1
血钾
3.36
3.97
3.65
血钠
131
133
129
血氯
90
92
89
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查体
临床特点 – 诊断要点
肺炎的诊断要点：症状、体征、实验室及胸部影像学检查
➢ 临 床 表 现：提供肺炎线索，早期体征不明显 ➢ 影像学检查：肺实质、间质改变
证实肺炎的存在 ➢ 病原学检验：病原培养、药敏试验
确定感染的元凶
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治疗要点
抗感染：主要环节
• Morse跌倒评分：46分 • Braden评分：19分 • ADL评分：65分 • 营养筛查：4分 • NRS评分：0分
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入院时查体：
系统名称
精神/神经系统 呼吸系统
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神志清，精神软、无性格行为改变，睡眠一般。能与医务人员交流、定向力正常，计算力正常， 反应尚灵敏，记忆力正常。
地点
社区、医院
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WWho
病人的基本情况
WWhen
暴露和发病时间
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区分社区和医院
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发病原因和诱因
Howw
病情变化和特点
肺外
肺内
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2023-01-30CT： 前上纵隔恶性肿瘤，右肺门、纵隔多发转移，较前相仿； 两肺多发转移；右肺中叶不张； 两上肺纵隔旁放射性肺炎两肺散在炎性灶； 心包少许积液； 两侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全肝脏结节，请结合腹部 检查颈部淋巴结显示
肺门梗阻肺部炎性灶 肺不张
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• 其中肺炎（pneumonia）最具代表性，可由细 菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及 放射线、吸入性异物等理化因素引起。
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肺炎分类
分类方法多，记住病原和地点
解剖
大叶、小叶、间质性
病程
急性、慢性、迁延性
病原
细菌、病毒、真菌、非典型病原体
护理效果评价：患者掌握腹式呼吸方法，呼吸仍费力。(01.22)
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护理问题与措施
P2:疼 痛:与炎症刺激胸膜、肿瘤细胞压迫有关
护理目标：患者疼痛减轻，能够自我调节
非药物性止痛方法
1. 分散病人的注意力：参加有兴趣的活动、看报、听音 乐、与家人交谈等以减轻疼痛。 2. 心理治疗。解释疼痛的原因、机理，了解疼痛的部位 和性质，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负面情绪， 3. 应用按摩、热敷、冷敷等皮肤刺激可有效解除紧张和 疼痛。 4. 改变姿势和体位等有助于缓解疼痛。
呼吸费力，有咳嗽咳痰，两肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，R:20次/分
循环系统
BP:154/101mmHg，P:90次/分
消化系统 泌尿生殖系统
胃纳一般，无恶心呕吐。经口进食，无饮食禁忌。无诉腹胀、腹痛，无压痛及反跳痛，腹部无 膨隆，肠鸣音正常，移动性浊音（－），无腹泻。
自主排尿，尿自控与年龄相仿，尿色清，尿量正常。 微信搜索 “护理PPT”,关注 “护理PPT” 公众号,获取更多精彩
病史汇报
入院时查体：
系统名称
皮肤肌肉骨骼系统 流行病史
资料收集/体格检查
尾骶部皮肤完整，无肝掌、蜘蛛痣，口腔黏膜湿润完整，晨起牙龈无出血。感觉活动 乏力，肌力正常5级，四肢活动自如。
患者否认病毒性肝炎病史、结核病史，否认输血史、手术外伤史。
心理、认知
无宗教信仰，能适应患者角色，与他人能语言沟通，认知能力正常，但对自身相关知 识不了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医疗费用。目前最大的愿望是能早日 康复出院。家属对患者的健康关心，能给予患者家庭心理支持。
P7 知识缺乏：与患者文化程度等有关 P8 焦虑：与治疗效果欠佳、经济负担等有关 P9 潜在并发症：肺不张 P10 潜在并发症：出血 P11 潜在并发症：胸腔积液 P12 潜在并发症：呼吸衰竭 P13 潜在并发症：感染性休克
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病史汇报
• 二级护理 、测血压qd、血氧饱和度监测、3L/min鼻导管吸氧 • 半流饮食 • 舒普深针(头孢哌酮舒巴）2g ivgtt q8h抗感染 • 甲泼尼龙针40mg ivgtt qd抗炎、平喘 • 速碧林0.4ml ih qd抗凝 • 羟考酮缓释片10mg po q12h pc 止痛 • (通德)泮托拉唑钠针 40mg保胃 • (令舒)吸入用布地奈德混悬液1mg+0.9%氯化钠针 2ml 雾化 bid
初始：经验治疗
药敏：敏感抗生素
根据
根据临床反应、细菌培
HAP（医院获得性肺炎）
或
养、药敏实验结果
CAP（社区获得性肺炎） 选择特异性抗生素， 选择抗生素
48-72小时后评价病情
对症和支持治疗
祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营 养及加强机体免疫功能等
预防并及时处理并发症：
出现严重脓毒血症可并发感染性休克，应及时给 予抗休克治疗。肺脓肿、呼衰等给予相应治疗
护理措施
• 保持病房适宜的温湿度（温度22-24℃，湿度55%-65%）； • 评估患者清理呼吸道的能力，告知患者咳嗽咳痰的重要性； • 鼓励患者翻身、拍背，深呼吸有效咳嗽、咳痰，遵医嘱行超声雾化吸入； • 痰液粘稠，难以咳出，可协助吸痰； • 评估患者的痰液的量、色、性质，并做好记录。
护理效果评价：患者仍无力咳痰。(02.02)
药物性止痛方法
1. 阿片类止痛药：羟考酮10mg q12h po。 2.(思为普)洛芬待因缓释片1片 po q12h 。
护理效果评价：患者疼痛可控制。(02.02)
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护理诊断与措施
P3:清理呼吸道无效：与呼吸道分泌增多有关
护理目标：保持患者呼吸道通畅，有效清除呼吸道分泌物
辅助检查
• 2023-01-18 心电图：1.窦性心动过速 2.电轴左偏 • 2023-01-19 B超： 两侧下肢深静脉无明显异常发现 • 2023-01-18 心超：左室壁收缩活动弥漫性减弱轻度二尖瓣反流；主动脉窦部及升部增宽；中
度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流；左室收缩功能轻度减低；心包积液 • 2023-01-21痰标本（普通+真菌+嗜血）：口咽部菌群；培养无真菌生长 ；培养无嗜血杆菌生
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日期
2023/1/22
2023/1/28
2023/1/30
D二聚体
5.58
2.67
2.74
日期
2023/1/22
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C反应蛋白
8.1
18.2
18.3
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肺部感染患者的 护理查房
目录
CONTENTS
1 肺部感染相关知识 2 病史汇报 3 病情进展 4 护理诊断及护理措施 5 提问环节
1 第一部分 疾病概述
概念
肺部感染（Lung infection）
• 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实 质炎症，病因以感染最为常见，可由理化、免 疫及药物引起。
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3 第三部分 病情进展
病情进展
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辅助检查
2023-01-18CT： 前上纵隔恶性肿瘤，较前相仿； 两肺多发转移伴右肺中叶不张，右肺门、纵隔多发转移， 较前相仿； 肝脏结节，转移可能大，较前相仿； 提示两上肺纵隔旁放射性肺炎； 两肺散在多发炎性灶心包少许积液； 两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全
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病史汇报-十一种戈登形态
1、健康认知、健康管理型态：患者纵隔肿瘤2年余，确诊肺转移1 年，长期在我院行放化疗。 2、营养代谢型态：入院后胃纳差。 3、排泄型态：平时大小便正常。 4、活动运动型态：平时偶尔运动，入院后卧床休息。 5、睡眠休息型态：平时睡眠正常。 6、认知感受型态：患者视力、听力、味觉正常，感知无异常。 7、角色、人际关系型态：患者沟通无语言障碍，其家庭成员体健， 关系和睦，与病友关系融洽。 8、性、生殖型态：已婚，育有一子。 9、自我感觉、自我概念型态：患者现希望通过治疗使病情好转。 10、应对、应激耐受型态：患者担心疾病情况以及预后情况。 11、价值、信仰型态：无宗教信仰。
视
触
叩
听
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4 第四部分 护理诊断及护理措施
护理诊断
P1 气体交换受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关 P2 疼 痛:与炎症刺激胸膜、肿瘤细胞压迫有关 P3 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌增多有关 P4 低效型呼吸形态：与二氧化碳潴留有关 P5 高血压:与基础疾病及疼痛刺激有关 P6 活动无耐力：与患者缺氧，肿瘤消耗有关
P1:气体交换受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关
护理目标：改善呼吸困难，使患者住院期间维持正常气体交换
护理措施
• 给氧：缺氧情况明显给予中、低流量持续吸氧； • 减少氧耗：注意休息、避免疲劳； • 促进呼吸功能
① 指导腹式呼吸 ② 病情观察：注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度
• 监测血氧饱和度或动脉血气分析
WBC >25个/LP
Sq.cell <10个/LP
Sq.cell :WBC <1:2.5
2 第二部分 病史汇报
病史汇报
• 姓名：xxx • 性别：男 • 年龄：52岁 • 婚姻：已婚 • 民族：汉 • 职业：无业
一般情况
• 病案号：0000915xxx • 入院时间：2022-01-18 • 入院方式：步行 • 入院诊断：肺部感染
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病原学检验 -确定感染的元凶
➢ 内容：病原培养、药敏试验 ➢ 标本：痰液、血液、胸腔积液、 肺泡灌洗液……
在抗生素治疗前采集标本 先嗽口，咳嗽，取脓性痰 尽快送检，不超过 2小时 特殊病原检查应送检 3次
低倍镜检查
合格的痰
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