口腔黏膜背侧移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖治疗阴茎部尿道狭窄

北京大学学报(医学版)
JOURNAL OF PEKIVG UNIVERSITY!HEALTH SCITNCES)Vol.51No.4Aug.2019・641・
-著-
口腔黏膜背侧移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖
治疗阴茎部尿道狭窄
王建伟，满立波△，黄广林，何峰，王海,王海东，徐啸，李伟，翟建坡,刘振华
!北京积水潭医院泌尿外科，北京大学第四临床医学院，北京100096)
［摘要］目的：总结口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄的
临床效果及经验。

方法：选择北京积水潭医院泌尿外科2015年11月至2018年10月采用口腔黏膜背侧游离移植
结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄患者22例的病例资料进行回顾性分析。

所有患
者均无术前尿痿等合并症，均为单纯性单处阴茎部尿道狭窄，其中医源性狭窄14例(63.6%)、感染性狭窄2例
(9.1%)、特发性狭窄6例(27.3%))术中均从腹侧纵行切开尿道狭窄段，先采用游离口腔黏膜做狭窄段背侧嵌式
修补，腹侧采用纵行阴茎带蒂皮瓣！Oonds皮瓣)覆盖修补，留置16F或14F硅胶尿管,3周后拔除尿管并行尿道造
影及膀胱镜检查。

术后最大尿流率"15mLI且不需要尿道扩张等外科干预可视为手术成功。

结果：本组患者年
龄平均52.6(18-73)岁。

患者尿道狭窄均位于前尿道阴茎部，长度平均5.3(2.5-10.0)cm,术前平均最大尿流
率6.7mL/a口腔黏膜取材长度平均5.5(3.2-10.5)on,阴茎皮瓣长度平均6.0(3.5-11.0)cm。

手术时间平
均225(150-420)min,术中平均估计失血量53(20.0-110.0)mL。

采用颊黏膜19例(86.4%)，舌黏膜3例
(13.6%)，其中双侧颊黏膜取材5例(22.7%)。

平均随访20.5(5~51)个月，术后6个月平均最大尿流率21.2
(15-32)mL/s。

术后尿痿形成1例、再狭窄2例,手术成功率为81.8%(18/22)，2例再狭窄患者1例再次行尿道
成形术后治愈，另1例行定期尿道扩张治疗。

术后感染2例，表现为尿道口脓液溢出、阴茎肿胀，对症处理后治愈。

局部皮肤坏死1例,给予保守治疗成功。

尿痿患者行痿修补术后治愈。

结论：口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带
蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄22例平均随访20.5个月，手术成功率为81.8%,临床效果
明确，适用于严重前尿道阴茎部狭窄且局部阴茎皮肤状况良好的患者。

［关键词］阴茎部尿道狭窄；口腔黏膜;阴茎带蒂皮瓣;尿道扩大成形术
［中图分类号］R699［文献标志码］A［文章编号］1671-167X(2019)04X641X5
doi：10.19723/L.imn.1671-167X.2019.04.008
Single-stage rpair of eedilc urthrl strictirr using combinee dorsal onlay oral mu­
cosa grafting with veetral onlay penile skin flap
WANG Jian-xei,MAN Li-bo!,HUANG Guang-lin,HE Feng,WANG Hal,WANG Hoi-dong,XU Xiao,LI Wei,ZHAI
Jian-po，LVUZhen-hua
(Department of Uo/gy,Beijing Jishuitan Hospital,The Fourth Medical Colleye of Peking University,Beijing100096,
Chin a)
ABSTRACT Objective:Tv oalume t Oe clinical eOect of sin/e-staae repmr of penile urethral stScture
using combined dorsal onlay oral mucosa grafting with ventral onlay penile skin tap.Methods:We otra-spectively reviewed the clinical datab—e of22male patients with penile uothral stoctuo who received
singla-stage repair using combined dorsal onlay oral mucosa grafting with ventral onlay penPe skin tap
from November2015to October2018.Al t the cases had n o coxip/cmions,such a s skin tstu/.The cau­
ses of stOcture included iatrogenic(14/22,63.6%),intammation(2/22,9.1%)and idiop—hic(6/
22,27.3%)-A ventral urethrotomy was made in the seyment of stOcture and extended poximal t y and distally until the noonat calidre urethra was encountered-The oral mucosa graft was secuod to the copus spongiosum in dorsal onlay fashion or underlying coooo caveoosu^after resection of the severe scarred urethra.Then the prep—ed Orandi fasciocutanous penile skin tap was secured to edges of coouepon-giosum or oral mucosa graft.A16F or14F Foley cathet e r was/O<situ for a minimum of3week s,at
which time a uothogram was peOooned to look for extravasation,and tOe uotOoscopy was perfooned5 necmsao-Succes s was defined as an open uretOra with Qm a x"15mL/I and no nod for furth er surgical inOvention.ResuUs：—l tOe22patients with a mexn age of52.6(18-73)y—s undowot the com­
bined tissue-transfer technique.The mexn length of the penile urethral stOcture was5.3(2.5-10.0)
△Corresponding author's c-mail,mmanlibo@sohu.mm
网络出版时间：2019-7-V15：54：09网络出版地址：http：//ki.neWkcms/detaii/11.4691-R.20190702.1548.003-html
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JOURNAL OF PEKIUG UNIUERSITY(HEALTH SCIENCES)Vol.51No.4Aug.2019・642・
cm and tha mesn preopaLWa Qm-x was6-7mR/s.tha mesn length of oral mucosa/rafts and Osciocutm
naus skin taps wera5.5(3.2-10-5)cm and6.0(3.5-11.0)cm,respectivvR-Tha man。

卩^—-
tion Jma was225(150-420)minutas and tha man evaluated blood loss was53(20.0-110.0)mR. Thegeaosncauded buccaamucosa(19/22,864%)and aingua a muc o sa(3/22,13.6%).The m ean posiopeea io eeQmatwas21.2(15-32)mL/s.Acaseooskon oosuaaand2casesooeecu e nisieociuee
wera found,sv tha techniqua succa s rata was81.8%(18/22)L a man follow-up of20.5(5-51) months.Tha perioperativv complications included2cosvs of infection and skin nactsis,which healed
well aftar conservativv treatment.Conclusion:Singiv-staya repair of penila utthrai stwctut usiny com­
bined dorsal onlay oral mucosa yraftiny with ventral onlay penila skin tap ap^ars tv ba an excellent
tion W repair penis urethral st/ctura with unsalvayeabia urethral plats and tha penila skin is availabta-
Tha present clinicol seOes showed a successful rate of81.8%(18/22)-
KEY WORDS Penila urethral st/ctura%Oral mucosa;Fasciocutaneous penila skin Op;UythtpRsty
尿道狭窄修复与重建是泌尿外科领域非常棘手的问题，传统意义上，前尿道狭窄最常用的修补材料是游离口腔黏膜和阴茎带蒂皮瓣。

当前尿道狭窄程度较为严重或近乎闭锁时,常采用二期手术处理，也有学者选择游离口腔黏膜或阴茎带蒂皮瓣卷管技术形成新尿道，此时不仅对游离口腔黏膜以及阴茎带蒂皮瓣的取材要求高，而且该技术的并发症高、成功率低［1］）采用口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖形成新尿道的技术虽然手术技术要求高、耗时长，但是不失为治疗复杂前尿道狭窄的一种开创性思路［2］）北京积水潭医院泌尿外科于2015年11月至2018年10月采用此技术修补前尿道阴茎部狭窄患者22例,治疗效果满意,现报告如下。

1资料与方法
1-1临床资料
选择北京积水潭医院泌尿外科2015年11月至2018年10月采用口腔黏膜背侧移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖治疗阴茎部尿道狭窄患者的病例资料进行回顾性分析，共收集到资料完整的病例22例，平均年龄52.6（18-73）岁。

患者尿道狭窄长度平均5.3（2.5-10.0）c叫尿道狭窄均位于阴茎阴囊交界处远端阴茎部尿道，均未累及尿道外口和舟状窝，不包括苔藓样硬化、尿道下裂术后以及既往行尿道修复成形病史的患者。

所有患者均无术前尿痿等合并症,均为单纯性单处前尿道狭窄，其中医源性前尿道狭窄14例（63.6%）、感染性前尿道狭窄2例（9.1%）、特发性6例（27.3%）。

术前平均最大尿流率6.7mR/s。

所有患者术前均接受过1次以上尿道扩张处理;3例患者有尿道内切开史。

术前评估包括临床病史、体格检查、尿培养、膀胱镜检查以及尿道造影。

术前查体明确局部阴茎皮肤条件状况良好。

尿液培养结果阳性,则给予静脉使用抗生素治疗1周后复查尿培养，直至结果阴性。

8名患者因排尿困难明显术前行膀胱造痿。

既往行尿道成形术、尿道内切开以及尿道扩张外科干预患者需在外科干预至少3个月后手术,术前30min经静脉给予预防性使用抗生素，术后继续抗生素治疗5d o术前1周给予患者西毗氯铵每日漱口3~5次至术后口腔创面愈合，口腔卫生条件差者建议术前进行口腔牙周治疗。

顺行结合逆行尿路造影明确尿道狭窄长度及位置。

电子软膀胱镜检查辅助明确狭窄位置以及尿道黏膜健康状况。

1-2手术方法
患者视情况取平卧位或截石位,碘伏会阴区消毒5mR。

置入尿道探子明确狭窄段远端位置，自尿道外口插入斑马导丝通过尿道狭窄处。

纵行切开皮肤及皮下，沿导丝切开狭窄段尿道达远近端健康尿道0.5~1.0cm。

尿道狭窄严重无法通过导丝时,则完整切除瘢痕化尿道海绵体并暴露远近端健康尿道。

拉直阴茎并测量尿道狭窄长度。

纵行切开尿道海绵体背侧，充分暴露尿道板以便口腔黏膜嵌入（图1）。

测量口腔黏膜取材尺寸，口腔消毒并用划线笔标记取材区域，取颊黏膜时注意避开对应上侧第二磨牙的腮腺导管口。

舌黏膜取舌下近舌缘处黏膜,1%（质量分数）盐酸利多肾上腺素盐水口腔黏膜下注射，取材后连续锁边缝合闭合切口。

口腔黏膜修剪后行尿道海绵体背侧镶嵌式修补,两侧与尿道海绵体边缘间断缝合。

在黏膜与其下方组织用缝线固定并消除二者之间可能存在的间隙，以防止口腔黏膜贴附不良和移位，并能达到局部止血的效果（图2）。

完全切除尿道海绵体的患者则直接将口腔黏膜修补在阴茎海绵体腹侧。

在近切口处一侧取纵行阴茎皮肤皮瓣（Orandi皮瓣），宽度约0.5~2.0 cm,保证新尿道周径在2.2c m以上（图3）。

将皮瓣两侧边缘与劈开之尿道海绵体边缘吻合，完全切除尿道板患者皮瓣两侧边缘则与修补在阴茎海绵体腹侧的口腔黏膜两侧吻合形成新尿道（图4、5）。

游离松解皮瓣取对侧阴茎皮下肉膜，将肉膜瓣覆盖缝合口以降低术后痿形成的可能性（图6）。

最后缝合皮
王建伟，等口腔黏膜背侧移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖治疗阴茎部尿道狭窄•643•
肤，置入14F或16F硅胶尿管，纱布覆盖手术切口
并用弹力绷带适当加压包扎。

图1纵行切开尿道海绵体并充分暴露狭窄段尿道板
Figurr1DorsaLy incise the coyus spongiosum and
expose the urethral plate
图2尿道海绵体背侧口腔黏膜修补
Figurr2The oral mucosa graft ii secured to the
coyus spongiosum in dorsal onlay fashion
图3裁取阴茎带蒂皮瓣！O—ndl皮瓣)
Figurr3Prepare fasciocutaneous penile skin tap(Orandi tap)
图4将阴茎带蒂皮瓣一侧与尿道海绵体缝合Figurr4Secure penile skin tap to edge of coyus spongiosum
图5将阴茎带蒂皮瓣覆盖在尿道海绵体腹侧Figurr5Ventral urethral defect ii repaired using penile skin tap
1.3术后处理与随访
术后3周拔除尿管行尿流率、软膀胱镜检查以及尿道造影，如果发现有造影剂渗漏则继续留置尿管两周。

术后1个月、3个月#6个月#9个月及1年门诊复查并行尿流率检查,1年后每半年复查1次并检测尿流率，所有患者均随访6个月以上。

尿流率V15mL/s时给予膀胱镜检查，必要时行造影检查明确有无狭窄复发。

术后最大尿流率"15mL/s 且不需要尿道扩张、内切开等外科干预可视为手术成功。

2结果
口腔黏膜取材长度平均5.5(3.2-10.5)cm，阴茎皮瓣长度平均6.0(3.5-11.0)cm。

手术时间
北京大学学报(医学版)
JOURNAL OF PEKIVG UNIVERSITY!HEALTH SCITNCES)Vol.51No.4Aug.2019•644-
平均225(150〜420)min,术中平均估计失血量53 (20.0-110.0)mL。

采用颊黏膜19例(86.4%),舌黏膜3例！13.6%),双侧颊黏膜5例(22-7%)o 术后口腔黏膜取材处发生出血1例,全麻气管插管拔除时发现，给予缝合止血。

术后口腔局部肿胀3例,麻木感2例，均给与抗生素治疗对症处理后好转，未见术后口腔黏膜取材处感染发生。

患者平均随访20.5(5〜51)个月，随访尿流率见表1)术后6个月复查平均最大尿流率21.2mL/I o术后尿痿形成1例、再狭窄2例，狭窄均位于重建新尿道近端正常尿道黏膜与口腔黏膜或阴茎皮瓣结合处。

手术成功率81.8%(18/22))术后感染2例，表现为尿道口脓液溢出，阴茎肿胀。

术后1周拔除尿管自行排尿，继续抗生素治疗，术后2〜3周均治愈，未见狭窄发生。

1例患者术后1个月阴茎腹侧尿痿形成，再次修补后治愈。

2例患者分别于术后6个月及13个月感觉排尿状况恶化，行膀胱镜检查示术后再狭窄o术后1年再狭窄率为4.5%(1/22)，术后3年再狭窄率为9.1%(2/22)，其中1例再次修补后治愈，另1例拒绝开放手术行定期尿道扩张，2例患者有尿后滴沥不适主诉。

图6对侧肉膜覆盖
Figurr6Cover penile skin tap with contralateral daOos fascia
表1患者术后平均最大尿流率
Table1The mean maximum uOnag tow rate during the follow-up
Item
Fo a ow-up Lmonths
136912182430
The mean maximum urinao tow rate/(mL/i)23.422.721.220.923.022.119.920.7
3讨论
前尿道狭窄修复与重建一直是尿道狭窄治疗的难点，根据不同狭窄部位采用的手术治疗方法也不尽相同，一般来讲小于2cm的球部狭窄可以通过狭窄段切除吻合的方法重建尿道，但阴茎部狭窄切除吻合后会导致阴茎弯曲和痛性勃起，因此阴茎部尿道狭窄主要采用尿道腔扩大成形的方法治疗*3+。

尿道腔扩大成形的材料主要包括游离口腔黏膜、游离皮片以及阴茎带蒂皮瓣等。

传统意义上讲，阴茎带蒂皮瓣曾广泛用于尿道狭窄以及尿道下裂的治疗，但近十多年以来口腔黏膜逐渐成为前尿道扩大修补的首选材料，并成为前尿道狭窄治疗的金标准*4+。

对于阴茎部尿道狭窄程度不重，瘢痕程度相对轻的患者，通过游离并劈开狭窄段尿道，将口腔黏膜修补在腹侧或背侧均可达到满意的手术效果，但对于尿道狭窄较重者，单纯背侧或腹侧修补不能获得足够宽的新尿道，或者同时行腹侧背侧修补黏膜材料不足，以及尿道板状况非常差，局部瘢痕严重，需要完全切除瘢痕化狭窄段尿道的患者，均需行二期修复。

也有学者针对尿道板破坏严重甚至闭锁患者尝试管状化黏膜或带蒂皮瓣一期形成新尿道*5+，但此方法不仅要求修补材料取材量大，而且手术成功率低*1+，其主要原因是重建管状化新尿道侧方血供差，不易成活*5+。

此外，完全重建管状尿道容易发生环状挛缩，导致术后再狭窄*2+。

有学者报道,管状化颊黏膜或游离皮片新尿道近期再狭窄发生率高达50%*6+。

McAninch等*1+采用阴茎环状带蒂皮瓣一期修复复杂前尿道狭窄,66例患者中有12例采用了皮瓣管状化重建新尿道,结果7例(58%)患者狭窄复发，而行onlay技术修补的患者手术成功率为87%(47/54)o因此，《AUA(American Uoloyi-col Association)尿道狭窄治疗指南》明确指出不建议使用管状化的方法重建尿道*7+。

二期或者多期修复是治疗复杂前尿道狭窄常用方法，但其治疗时间长、花费高，患者承受的心理压力也较大,而口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术能够达到一期修复复杂前尿道狭窄的目的，不失为治疗复杂前尿道狭窄开创性思路。

该技术最早源于美国Mooy教授*2+,
王建伟，等口腔黏膜背侧移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖治疗阴茎部尿道狭窄-645-
在进行前尿道重建时遇到患者尿道板近乎消失或者缺乏的4例患者，为了创建1cm宽的尿道板，其中3例行阴茎海绵体腹侧游离口腔黏膜修补"新尿道腹侧采用阴茎带蒂皮瓣覆盖，从而完成一期修复，结果显示手术全部成功。

EOckson等［5］报道了14例采用口腔黏膜游离移植结合阴茎带蒂皮瓣一期尿道成形技术治疗长段前尿道狭窄的病例,平均狭窄尿道长度9.8c叫平均随访2.5年,早期手术成功9例(64.3%),有2例患者发生近端带蒂皮瓣狭窄，给予扩张和内切处理后治愈，最终手术成功率为78% (11/14)o Gelman等⑻报道了12例采用背侧游离口腔黏膜结合腹侧阴茎带蒂皮瓣修补尿道板缺失的前尿道狭窄,患者平均年龄42.8岁，平均随访39个月，其中包括6例无阴茎皮瓣修补史的尿道下裂患者，术后发生1例尿痿以及1例再狭窄，均再次修补成功。

该技术还可用于尿道下裂修补，Djordjevic 等⑼报道了17例采用口腔黏膜结合纵行岛状阴茎带蒂皮瓣修补严重尿道下裂病例，结果显示14例患者术后获得功能以及美容方面的满意效果。

本研究22例患者，术后尿痿形成1例,再狭窄2例。

手术成功率81.8%(18/22),与上述报道基本一致，体现了该技术在严重前尿道狭窄患者的治疗价值。

这种一期处理前尿道狭窄的方法的优点有以下几个方面:首先,由于采用游离黏膜和带蒂皮瓣两种材料构建新尿道，保证了两种不同来源血供,背侧口腔黏膜依靠局部组织渗透营养，腹侧依靠局部皮肤带蒂皮瓣内血供提供营养供应，口腔黏膜游离移植物类似于游离皮肤移植物中的全厚皮片,其移植后的存活与游离皮肤移植物的血管再生和血液循环建立类似，口腔黏膜成活的关键在于血管再生和血液循环建立，因此尽量切除局部瘢痕,让口腔黏膜贴附在血管丰富的健康组织上生长是组织成活的关键%其次,背侧游离口腔黏膜以及腹侧带蒂皮瓣均可牢固固定在尿道海绵体腹侧,能够有效避免管状化尿道术后组织挛缩导致的再狭窄;再次,选用两种不同来源的材料重建新尿道，可以根据患者口腔黏膜情况以及局部皮肤组织情况调整取材大小，材料选择余地增加;最后,阴茎带蒂皮瓣完整覆盖新尿道腹侧,能够降低皮肤痿形成。

本研究2例复发狭窄均位于新尿道近端正常尿道黏膜与口腔黏膜或带蒂皮瓣结合处，提示处理尿道狭窄远近端时应充分切开狭窄部至正常尿道黏膜，保证结合处尿道腔足够宽大并行无张力缝合。

本课题组常常将狭窄段切口延伸至正常尿道黏膜处约0.5~1.0cm。

皮肤尿痿的发生多与带蒂皮瓣游离不充分和局部张力大影响血运愈合不良有关。

皮肤尿痿是皮瓣修补术后常见并发症，发生率为4%~27%[10],而本组患者仅有1例(4.5%)发生阴茎腹侧皮肤尿痿,发生率不高。

所以采用带蒂皮瓣重建新尿道，取材时应保留足够宽度和厚度的血管蒂，皮肤边缘游离不宜过薄。

带蒂皮瓣周围肉膜游离充分，既要保护血供又要保证缝合时张力不要过大，另外，还可以通过阴茎背侧切开降低皮肤张力,采用粗细合适的尿管以利分泌物及渗出物充分引流。

当然带蒂皮瓣取材也不能过宽,否则容易形成尿道憩室[11]。

综上所述，口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄临床效果明确，适用于严重阴茎部前尿道狭窄且局部阴茎皮肤状况良好的患者。

由于本研究为单中心回顾性研究,患者例数有限,在患者选择上难免出现偏移，因此期待更多病例的随访以及多中心研究进一步明确该技术在复杂阴茎部尿道狭窄治疗中的有效性。

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(2019-03-13收稿)
(本文编辑:王蕾)。