放射肿瘤学进展余子豪

保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺 癌的主要治疗方法
乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果
Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002
1973— 1980 701例 T＜2cm 根治术 象限切除术 + 放疗 P
乳腺内复发率 总死亡率
乳腺癌死亡率
2.3% 41. 2% 26.1%
常规放疗 IMRT
RTOG ≥2 口干 60-70% 17-30% （RTOG 2度）
三维适形放疗和调强放疗的优点
最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量
克服了常规放疗难以解决的困难 可望改变传统的治疗模式
肝癌立体定向放疗
（Costantino T 等， 2003）
62病灶，肿瘤体积中位值228.6cc (0.6-3660cc)
至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素
腋窝前哨淋巴结检测
前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗：
淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移： 腋窝淋巴结清扫 腋窝放射治疗
临床上腋窝无淋巴结肿大的病 人腋窝放疗的疗效
Axillary Failure Rates in Clinically Node-Negative
Oncol 2002;64(suppl 1): s76
1970-1998: 15个随机分组研究，共计7073例 中位随访期：5.8年
常规组
5年局部-区域失败 53%
5年生存率
36%
超分割或加速超分割 46% P<0.0001 39% P=0.003
食管癌后程加速超分割— 施学辉
常规分割照射 44Gy，后改为1.5Gy/次， 每天2次×9，总量：68Gy/41次/6.4周
放射肿瘤学的进展
中国医学科学院肿瘤医院 余子豪
放射肿瘤学简介
放射治疗是治疗肿瘤三大手段之一 70%肿瘤病人需作放射治疗 肿瘤治愈率 45%，外科治愈22%
放射治疗治愈18%，化疗治愈5%
放射肿瘤学
放射物理 放射生物 临床肿瘤
放射物理的进展
三维适形放疗和调强放疗
肿瘤（靶区）剂量 治疗增益ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ=
单次剂量：400-900rad, 照射次数中位值：5（3-12次） 控制率：94% 疗后中位生存期：6.4月
脊柱转移RS
（Zhu G，Ryu S, 2003）
单次照射 10-16Gy，病灶数：46 疼痛缓解：疗后2天显效，
中位显效时间：<2周， 有效率：70% 快速神经症状改善：>50%
Baeza et al,1988
PET在确定靶区中的作用
18FDG-PET对非小细胞肺癌PTV影响
（Antoinet van Der Wel IJROP 2005;61:649）
NSCLC:N2 - N3 M0 21例
CT
CT+PET P
淋巴结GTV 13.7±3.8cm3 9.9±4.0cm3 0.011
食管V45 V55
Breast Cancer Patients Treated With Adequate Axillary
Radiotherapy Without Axillary Dissection
Reference
Follow-
No. of
Axillary
up(months) Patients
Failure (%)
保乳术 2.7% 35 2% 46 2%
保乳术后放、化疗的次序与复发
（Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003）
病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814,
ECOG 3189)
随访中位值10.1年（0-13.1年）
RT-CH
CH-RT
局部复发率
Advantage over external motion monitoring systems
Increases conformance by allowing tighter tumor margins
Preserve patient clearance
放射生物的进展
分割方式研究
头颈部鳞癌超分割或加速超分割荟萃 分析结果 Bourhis J et al. Radiother
治疗剂量 56.0±5.4Gy 71.0±13.7Gy 0.038
肿瘤控制率 14.2%±5.6% 22.8±7.1%
Active Breathing Coordinator (ABC)
Courtesy of WBH
Active Breathing Coordinator
Target Immobilization. Freezes organ & tumor motion due to breathing
平均剂量
45.2±4.9% 34.0±5.8% 0.003 30.6±3.2% 21.1±3.8% 0.004 29.8±2.5Gy 23.7±3.1Gy 0.004
CT
CT+PET
P
肺V20 平均剂量
24.9±2.3% 22.3±2.2% 0.012 14.7±1.3Gy 13.6±1.3Gy 0.004
1972—1996 Ⅰ，Ⅱ期乳癌535例 无复发的生存者平均随访期：６年
测 先放后化 先化后放
切缘（－） 切缘近（≤2mm）, +, 未
3/75（4%） 1/12（8%）
2/48 （4%） 2/7 （29%）
早期乳腺癌保乳手术后做或不 做放疗的随机分组研究
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
NO. 中位随防 中位 期（年） 年龄
13
1.15
Ontario
837
7.6
56
≤4
0
33.5 10.6 1.12
Scotish
585
5.3
57
≤4
23 24.5 5.8 1.01
Tokyo
113
4.6
51
≤5
（-） 40
9.4 7.1
—
St.
360
Petersburg
9.9
28-70 ≤2.5
20 14.2 5.8 1.18
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
1.9Gy
腮腺剂量：至少一个腮腺的平均处方量≤26Gy
结果： 一侧腮腺平均剂量＜26Gy 11例 双侧腮腺平均处剂量≤26Gy 5例 一侧腮腺平均剂量 27.7Gy 或31.4Gy 各1例
唾液腺并发症（RTOG标准）
分级 0 1 2 3 4
急性 0 6 8 4 0
后期 4 11 3（17%） 0 0
正常组织的剂量
三维适形放疗和调强放疗：体内高剂量区形状 在三维方向上与肿 瘤形状一致
三维适形放疗和调强放疗的优点
最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量
克服了常规放疗难以解决的困难 可望改变传统的治疗模式
3D-CRT 提高了前列腺癌照射剂 量
Hanks: 72.49Gy — 79Gy Sander: 74Gy — 80.4Gy Mohan: 75.6Gy — 86.4Gy Maria- Amelia: 87.3Gy
I期NSCLC立体定向放疗
（Uematsu 等,日本，2003）
50例，50-60Gy/5-10次，1-2周 中位随访期：>5年（45-90月） 5年生存率：全组58% 拒绝手术组72% 副作用：轻度骨折2例，短期胸膜痛
三维适形或调强放疗靶区不确定性
解剖影像勾划靶区的局限性：生物影像的应用 体内器官的活动：IGRT
照射剂量
69.6Gy
60Gy
中位生存期 12.3月
11.4月
1，2，4年生存率无差异
肿瘤乏氧细胞增敏剂
甘氨双唑钠（希美钠）
硝基咪唑类化合物 （乏氧细胞增敏活性）
SER V79细胞株 0.26-2.32 动物实验 >1.3
氨三乙酸 （浓集于肿瘤）
甘氨双唑钠协作组随机临床试验
头颈部肿瘤、非小细胞肺癌、食管癌218例 治疗方法：
放疗：1.8-2.0Gy/次,每周5次,总量60-70Gy/6-7 周 甘氨双唑钠：800mg/m2 静滴30分钟，每周三次，
用药后30-60分钟内放疗。
原发灶 CR+PR
CR
RT+CMNa RT
91.2%
78.4%
55.9% 30.9%
P <0.05
<0.01
甘氨双唑钠对鼻咽癌放疗增敏作 用研究-刘孟忠等
前列腺癌的适形放疗 (Pollack MDACC )
剂量递增：70Gy — 78Gy
剂量（Gy) 4年无失败生存率（%）
≤67
54
＞67～77
71
＞77
77
P＜0.001
前列腺癌适形放疗并发症
作者 剂量（Gy) 并发症 常规技术 适形放疗
Hanks 71(68-75) GI、GU2级 57%
34%
647
2.3
≥70
≤2
—
1.3
0
1.05
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004
15个临床随机研究共计9422例，结论：
不作放疗复发危险性是放疗的3倍 13个随机研究8206例死亡分析
不做放疗组死亡率增加8.6%
8%
8%
区域淋巴结
0.7%
0.5%
复发率
远地转移
15%
14%
首次失败
局部
31%
35%
区域
3%
2%
远转
66%
63%
10年DFS
74%
74%
10年 OS
83%
81%
ECOG 5188,
P 0.69 0.70 0.38
0.77
0.50
保乳术后放化疗的次序对复发的影响
Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 )
NSABP B-06 1137 20.7
53
肿瘤大 小cm
≤4
切缘 （-）
LN(+) 局部复发率% 相对死
%
亡危险
RT(-) RT
37 39.2 14.3 1.07
UPPsala-
381
8.8
60
≤2
Orebro
0
24 8.5 0.98
St. George’s 418
6.1
—
≤5 6%（+） 38
35
Maria-
73.5
GI、GU
58%
22%
Amelia (57.9-87.3) 2-3级
Lebesque 70-78
GI≥ 2级 21～60%
13%
三维适形放疗和调强放疗的优点
最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量
克服了常规放疗难以解决的困难 可望改变传统的治疗模式
头颈部肿瘤调强适形放疗后唾液 腺功能的评估
病例数40例
RT+CMNa RT
原发灶CR 90%
75%
P <0.05
SER 1.29
淋巴结转移CR 85%
60% <0.05
SER 1.21
初步结论：
1. CMNa可使肿瘤的CR率提高20%-30% 2. CMNa副作用小，无神经毒作用 3. 需在临床上作进一步研究
临床肿瘤学进展
早期乳腺癌的 放射治疗
59
≤1
（-）
0
13.5 2.7 0.91
Tampere
152
6.7
55
＜2
0
18.1 7.5 1.85
SweBCG
1187
7
60
≤5
（-）
0
13.3 4.4 1.15
Toronto
769
3.4
68
≤5
—
5.7 0.5
1.4
BASO Ⅱ
1172
2.9
＜70
≤2
（-） —
3.6 1.3
—
GALGB 9343
CRC UK Milan Ⅲ
NO. 中位随防 中位 期（年） 年龄
518
9.7
—
579
9.1
52
肿瘤大 小cm
—
＜2.5
切缘
LN(+) 局部复发率% 相对死
%
亡危险
RT(-) RT
23.4% — 21.2 6.6 1.03 （+）
（-） 31 23.5 5.8 1.18
NSABP B-21 673
7.2
Munter MV. et al. IJROBP 58:175, 2004
原发肿瘤 鼻咽 口咽
喉咽/下咽 原发不明 上颌窦
鼻腔 总计
病例数 5 6 2 1 2 2 18
治疗方法：调强适形放疗，靶区范围包括双颈
平均处方剂量
每次平均剂量
原发灶PTV
63.4Gy(73.2-50.4)
2.1Gy
淋巴引流区PTV 55.5Gy(69.0-50.0)
常规组 后超组
病例数
42 43
局部控制率（%） 3年 5年
28.6 26.2 58.1 55.8
生存率（%） 3年 5年 19.0 14.3 41.9 32.6
非小细胞癌超分割放疗临床研究
Baumann等
Ⅱ-ⅢB (NSCLC): RTOG, ECOG 病例 超分割组 常规组
病例数
4588
306
8.8% 41.7% 26.1%
＜0.001 1.0 0.8
NSABP-06 试验20年随访结果
Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002
1976.8.8— 1984.1.27 共1851例 Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm
局部复发率 无病生存率 总生存率
改良根治术 10.2% 36 2% 47 2%