无痛分娩研究进展

素，活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。
•
B,第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留
腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用15—30分钟，就
防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使
用率。
理想的分娩镇痛必需具备下列特征：
• 对母婴影响小； • 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产
程镇痛的要求；
也有报道认为分娩痛对 阿片类药敏感性较差， 全身使用主要起到镇静 和放松的作用，痛强度 并不减轻
局部镇痛
目前常用的分娩镇痛的方法
• 椎管内分娩镇痛
优点
• 镇痛效果确切； • 无误吸的危险； • 可以消除分娩痛反射对机体的影响； • 低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影
响运动纤维；
• 并发症少，对母婴无明显影响； • 对产程无明显影响； • 必要时可用于剖宫产时的麻醉； • 产妇清醒，可参与分娩过程。
目前常用的分娩镇痛的方法
• 经皮神经电刺激（TENS）
• 吸入镇痛
笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性
• 全身使用阿片类药物 镇痛药物
50% N2O-50%O2的混合气体
• 局部镇痛
优点：作用时间短，近期副作用少
• 椎管内分娩镇痛
缺点：头晕、烦躁不安、不合作与恶 心，吸入时由于过度通气还可引起口 干和呼吸性碱中毒
产妇的满意度
• 使用硬膜外或CSE阻滞都能达到这个目的
可行走的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Epidural）
• 优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情
转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩， 减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状 态，通过下肢活动与变换体位等措施可减少血栓 形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。
•
1. 因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子
宫的有效节律性、对称性与极性宫缩。因此，对分娩不采
取任何镇痛措施，同样会使产程延长。
•
2. 如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面
的预期效果。
• A,第一产程中，（1）如果麻醉阻滞平面控制不超过T10,(2)
维持有效的血液循环，（3）不存在胎位、胎先露异常因
• 在所有时间病人都需要陪护 • 胎儿心率和产妇血压至少每30分钟测量一
次
椎管内阻滞分娩镇痛的副作用
• 骚痒 • 恶心、呕吐 • 呼吸抑制 • 尿潴留 • 血压变化 • 局麻药加用肾上腺素问题
椎管内镇痛的不良反应
• 硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持
续的、与威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的 影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。
积极的产程管理可明显降低剖宫产率与器 械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈 检查，早期破膜，催产素的使用以及对难 产严格的诊断标准。
适应症
• 除了产科禁忌症与硬膜外麻醉禁忌症外，
椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症
禁忌证：（麻醉方面）
• 中枢神经系统疾患者； • 全身感染、以及穿刺部位或邻近组织有炎症者； • 重症休克及未纠正的低血容量者； • 败血症、凝血功能障碍、肝素化、血小板少于10
可行走的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Epidural）
骶管阻滞
椎管内分娩镇痛
• 常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜
外进行分娩镇痛
• 持续注入与间断推注相比能提供更满意的
镇痛水平
• 持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出
产妇更好的满意度。
• 接受持续硬膜外注入的大多数产妇布比卡
• 较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率 • 局麻药的总量减少
理论上的危险
• 麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助
按压用药引起的药物过量
• 硬膜外导管误入蛛网膜下腔 • 分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数 • 但是硬膜外芬太尼与长期（4年）生长发育没有关
联
• 一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺
最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec
约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果， 17%者疼痛轻微缓解，1/3无效
目前常用的分娩镇痛的方法
• 经皮神经电刺激（TENS）
• 吸入镇痛 • 全身使用阿片类药物 • 局部镇痛 • 椎管内分娩镇痛
阿片类药物在本世纪之 初便用于分娩镇痛，目 前仍被广泛使用
副作用有胃滞留、恶心 呕吐、镇静与新生儿呼 吸抑制
• 对胎心的影响
硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改 变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个 因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。
相应对策
• 降低局麻药的浓度 • 积极使用催产素
多项报道证明催产素可缩短第二产程、增 加自然分娩率
• 积极的产程管理
因的用量比间断推注要大
• 持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇
痛的理想方法
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
• 与持续注入或间断推注技术相比，PCEA很
少有麻醉医师干涉
• 运动阻滞轻 • 获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次
性推注获得的注射压力使得药物从多孔导 管流出，而持续输注时药物几乎只从最近 端的孔流出）
必须做到
• 了解可能发生的并发症的预防与抢救措施； • 操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢
救设备；
• 应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应
用；
• 有禁忌证时绝对不用； • 实施镇痛期间必须连续监测，前15min每30s测一
次血压、脉搏、呼吸，随后每5min测量一次。
局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况
• Wang等发现利多卡因衍生物——托尼卡因
（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一种较 布比卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂， 并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点
局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况
• 罗哌卡因（Ropivacaine）
是一种新型长效酰胺类局麻药 心脏毒性较低 感觉阻滞与运动阻滞分离更趋明显 对子宫胎盘血流无明显影响
发现其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反 应的完全抑制时间分别是（9.2±1.5，11.7±2.1， 17.5±2.8）分钟，明显长于等容量的布比卡因 （28.8mmol）组及利多卡因(37.0mmol)组，且 有明显感觉运动差异性阻滞。
罗哌卡因与布比卡因分娩镇痛对分娩方式的影响
分娩方式 自然阴道分娩
负压吸引 器械助产
罗哌卡因（n=199）
116
58.3%
26 27.1%
28
布比卡因（n=198）
92
48.9%
33 40.0%
42
剖宫产
29
14.6%
21
11.2%
托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯
乙基利多卡因）
• Peter等经大鼠蛛网膜下腔给予0.5mmol托尼卡因
• 经皮神经电刺激（TENS） • 吸入镇痛 • 全身使用阿片类药物 • 局部镇痛 • 椎管内分娩镇痛
刺激较粗的传入神 经可激活脊髓背角 或中枢下行性的抑 制系统，其确切的 镇痛机制尚不清楚， 可能与突触前与突 触后抑制有关。纳 洛酮不能阻断高频 TENS的作用，因此 内阿片肽在TENS中 的作用也不清楚。 TENS电极一般放置 于背部T10-L1，刺 激频率和强度逐渐 调节至取得最大镇 痛效果。TENS可推 迟对其它镇痛措施 的使用时间。
• 布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于
产生心血管症状的剂量）
• 研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动
阻滞较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想 药物
• 左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心
脏毒性小 ，在等量时左旋布比卡因比布比卡因运 动阻滞轻（Browage1占34%），其他的副作用与 新生儿的结果无差异
乳能力
• 对新生儿呼吸抑制（产妇接受芬太尼（达到
400μg）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）
不足
• 从放置硬膜外导管到病人感觉到舒适的时
间是可变的，可能需要30分钟
• 低血压 • 镇痛不足（15%-20%） • 运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。
CSE技术
• 镇痛起效快（3-5分钟） • 很小的血压变化 • 保持运动功能 • 没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率 • 加2.5mg布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不
传至中央后回
• 第三产程： • 子宫体的交感神经来自T11-12和L1，运动神经来
自T5-10，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经 均来自S2、3、4。
目前常用的分娩镇痛的方法
• 经皮神经电刺激（TENS） • 吸入镇痛 • 全身使用阿片类药物 • 局部镇痛 • 椎管内分娩镇痛
目前常用的分娩镇痛的方法
• 缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、
体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不 仅危险也易招致医疗纠纷。破膜后的产妇还易发 生脐带脱垂。
安全预防措施
• 在硬膜外或CSE诱导之后要监测产妇血压与
胎儿心率30-60分钟，此后间断监测
• 由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可
产生程度不等的运动不，需产妇完成屈膝 或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功 能
万者；
• 脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者； • 急性心衰或冠心病发作者； • 椎管内肿物与其他病变或多次重复穿刺注药者； • 癔病、情绪高度紧张不合作者； • 贫血（HB<80g/L）、恶液质、衰弱者。
产科方面
• 产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者； • 多胎妊娠 ； • 潜伏期末羊水二度以上粪染者； • 疤痕子宫； • 产前出血未查明原因者
下注射或静脉内用硝酸甘油治疗
可行走的硬膜外镇痛
（Ambulatory or Walking
Epidural）
• 一些研究已提出，可行走或直立位可缩短
第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉 药用量，改善新生儿Apgar评分与提高产妇 满意度
• 疼痛一旦缓解，大多数都要安静或睡眠 • 用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善
无痛分娩的研究进展
绪论
• 分娩镇痛现在比以往更安全了 • 麻醉有关的产妇死亡率 1979-1981年
4.3/1,000,000
• 1988-1990年1.7/1,000,000 • 区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起
到了部分作用
绪论
• 近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其
观点是：
• 膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响
由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛 对宫缩的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早， 镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。• 硬膜外镇痛对胎盘血流的影响
低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公 认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度 降低至一定程度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。 但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的 情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。 胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar评分间接 反映。
椎管内分娩镇痛
给药方式
连续硬膜外镇痛（continuous infusion epidural analgesia,CIEA）
病人自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia,PCEA）
腰麻-硬膜外联合用药（Combined spinal epidural,CSE） 采用微导管的连续腰麻镇痛（Continuous subarachnoid analgesia,CSA）
加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时 间
CSE技术
• Clarke等在1994年就报告了蛛网膜下腔注射
阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓
• 一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后
与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环 肾上腺素能β作用减少，α作用增加致子宫 收缩
• 如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮
• 避免运动阻滞，不影响宫缩与产妇运动； • 产妇清醒，可参与生产过程； • 必要时可满足手术的需要。
分娩镇痛的特殊性
• 分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而
终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病 灶。
• 新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇
痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产 生新生儿呼吸循环抑制.
• 应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制
以及对胎盘血流与胎儿的影响，以免延长产程、危 及胎儿。
• 分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更
好的配合；必要时还可满足手术需要（如硬膜外置 管）。
分娩痛的产生机制
• 第一产程：T10-L1脊髓后角---大脑中央后回 • 第二产程：来自阴道与会阴疼痛 ，传入S2-4- ---