前哨淋巴结在乳腺癌手术治疗中的应用

前哨淋巴结在乳腺癌手术治疗中的应用
井自良
【摘要】目的通过术中鉴别乳腺癌前哨淋巴结病检的可行性和准确性.方法本组
25例乳腺癌患者,术前用美蓝液4 ml注射到肿瘤周围,然后行乳腺癌改良根治术.在切除标本中,从原发肿瘤周围先解剖出染色淋巴管,然后追寻到第一站引流淋巴结(前哨淋巴结).结果在25例乳腺癌患者中成功活检出前哨淋巴结17例,成功率68%.
活检出前哨淋巴结平均每例1.4枚(0～3枚),清除腋窝淋巴结平均每例11枚(范围8～19枚).23.5%病例仅为前哨淋巴结阳性.无1例发生淋巴结跳跃性转移.结论用
美蓝染色方法,可以活检出前哨淋巴结,但其检出率不太理想.
【期刊名称】《延安大学学报（医学科学版）》
【年(卷),期】2010(008)001
【总页数】2页(P61,63)
【关键词】乳腺癌;前哨淋巴结;美蓝染色;乳腺癌改良根治术
【作者】井自良
【作者单位】延安大学附属医院甲状腺乳腺外科,陕西,延安,716000
【正文语种】中文
【中图分类】R61
前哨淋巴结是指肿瘤引流区域的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，如果前哨淋巴结未见癌侵犯，其后面的淋巴结转移就可能为零。

目前，许多学者试图以前哨淋巴结活检来取代乳腺癌常规腋窝淋巴结清除术。

现就
笔者在临床实践中的体会报告如下。

1.1 临床资料
本组为25例女性乳腺癌患者，年龄32～61岁，平均45岁。

肿块位于外上象限
19例，外下象限6例，其他位置的未纳入本组病例观察。

临床分期：Ⅰ期16例，ⅡA期9例。

病例选择依据：①术前乳腺B超、钼靶或红外线光透检查证实为乳
腺癌；②肿物针吸细胞学检查阳性；③排除多中心病灶、腋窝淋巴结未扪及肿大，患者以往没有经过任何治疗。

1.2 方法
1%的美蓝（亚甲蓝）。

麻醉前用美蓝针剂4 ml，采用6号针头，在肿瘤床周围分4点注射，或／和乳晕边缘皮下外侧注射，注射完毕后在注射区用手指按摩，手术中从原发肿瘤中先解剖出染色淋巴管，一直追寻到前哨淋巴结。

切除标本后，解剖出前哨淋巴结，做冷冻和石蜡切片检查。

本组25例中，成功检出前哨淋巴结17例，检出率达68%。

其中前哨淋巴结全部染色有4例，大部分染色7例，小部分染色4例，极小部分染色2例。

其中活检
出前哨淋巴结平均数1.4枚（0～3枚），清除腋窝淋巴结平均数11枚范围（8～19枚）。

病理切片证实浸润性导管癌23例，浸润性小叶癌1例，单纯癌1例，
粘液癌1例，腺癌1例。

肿块平均大小（2.0±0.8）cm。

本组前哨淋巴结与腋其
余淋巴结均有转移者5例（29.4%）；两者均无转移者8例（47%）；仅有前哨
淋巴结转移者4例（23.5%）。

对腋淋巴结是否有转移的预测准确率为100%，未发现有淋巴结跳跃性转移。

在对于乳腺癌腋淋巴结转移规律性方面的研究中，文献报告有一定的“跳跃”转移发生率，特别是发现多中心及多灶性乳腺癌可产生跳跃转移［1］。

本组初步研究结果，25例无1例发生淋巴结的跳跃性转移，乳腺癌在淋巴管播散呈序贯性。

可
以利用此技术指导腋淋巴结清扫手术术式，有可能避免不必要的手术或缩小腋窝淋
巴结清除范围。

前哨淋巴结定位活检术文献报道有一定假阴性。

但对小肿瘤（＜1.5 cm），鉴别准确率可达100%。

本组无假阴性发生，可能与病例数少等因素
有关。

另外，病例选择对假阴性的发生也有一定的影响，如既往有腋区手术史和放疗史均可影响淋巴回流而致假阴性的发生。

本组病例数尚少，我们没有在结果中分析影响前哨淋巴结染色的因素，但文献报告染色范围和患者年龄、癌肿大小、分期、前哨淋巴结内转移程度呈正相关，和肿块部位、解剖前哨淋巴结时间关系不大。

Masakuni等认为蓝色染料沿着淋巴管迅速传输，常常可能在淋巴结内停留时间不够长，以至于来不及外科确诊和切除［2］。

本组有8例前哨淋巴结不能鉴别出，成功率68%，不够满意，分析原因如下：①
前哨淋巴结解剖部位比较恒定，在乳腺尾部外上3～4 cm胸大小肌外侧缘稍偏内。

术中先尽可能解剖到乳腺尾部，然后沿肿瘤淋巴管追踪，不管淋巴管有多么细，千万不能犹豫和怀疑。

②未检出前哨淋巴结中有4例其肿块位于外下象限，且包块
又小。

直径在＜1.5 cm。

其余未检出前哨淋巴结者，我们在病理检查中发现，输
入淋巴管有转移性癌栓，慢性淋巴管炎等原因均可能是造成前哨淋巴结不能染色的原因。

前哨淋巴结可以准确反映腋窝淋巴结的病理状况.而美蓝染色法在前哨淋巴结活检
中值得推广。

应用前哨淋巴结活检可望在不久的将来使腋窝淋巴结阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者免行腋窝淋巴结清扫之苦，更为保留乳房外形，减少并发症提供可靠依据。

国外的多数学者现在倾向于采取联合应用染料与同位素标记物的方法以克服染色法不足，更直观、更准确地在术中提供前哨淋巴结的信息。

我们认为前哨淋巴结活检术对乳腺癌的保守治疗有着非常重要的意义，美蓝染料在前哨淋巴结活检术中有着较大的临床实用价值，在此形势下，病理方面完善对前哨淋巴结鉴别及检测技术显得更为重要。

随着早期乳腺癌发现的增多，腋淋巴结阴性者也随之增多，再加上腋淋巴结清扫术的创伤大，术后上肢淋巴水肿、皮瓣感染、坏死等并发症较多，对腋淋巴结切除的范围存在争议。

而且腋淋巴结本身具有免疫监测功能，可起到一定的屏障作用，假如对无腋淋巴结转移的患者行腋淋巴结清扫，就会破坏这一屏障，从而使隐藏的癌灶更易向远处转移。

那么对于这类无腋淋巴结转移的患者能否找到一种创伤小的方法予以证实则成为关注的问题。

术前乳腺钼靶摄片、B超、红外线、CT等检查均能发现肿大的腋淋巴结，但不能提供病理学资料；腋淋巴结抽样活检虽创伤小，但由于其假阴性率高，不能准确地提供全腋窝淋巴结的情况而无法代替腋淋巴结清扫。

近年来，腋窝前哨淋巴结活检以其损伤小，操作简便，猜测腋淋巴结的病理学状态准确性高而受到关注。

对于那些乳腺癌肿块越大，腋淋巴结转移的可能性越大，能够通过体检扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能性也大。

对这类患者不需行前哨淋巴结活检术。

应该选择肿块较小，腋淋巴结临床阴性的患者行前哨淋巴结活检术。

【相关文献】
［1］李仁清.前哨淋巴结快速病检在乳腺癌根治术中的应用价值［J］.基层医学论坛，2006，15：16－18.
［2］田兴松，常宏.关于乳腺癌手术几个问题的探讨［J］.肿瘤防治杂志，2002，6：106－108.。