意外伤赔偿协议书范本(3篇)

第1篇
协议编号：________
甲方（受伤方）：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________
乙方（赔偿方）：
名称：____________________
法定代表人：____________________
性别：____________________
职务：____________________
地址：____________________
联系电话：____________________
鉴于：
1. 甲方于____年__月__日因____________（事故原因）导致身体受伤，经
____________（医疗机构）诊断为____________（受伤部位及伤害程度）。

2. 乙方承认甲方所受伤害与____________（事故原因）有直接因果关系，同意对甲方进行赔偿。

3. 经双方友好协商，本着公平、自愿、合法的原则，就甲方所受伤害的赔偿事宜达成如下协议：
一、赔偿范围及标准
1. 医疗费用：包括但不限于住院费、门诊费、医药费、手术费、康复费、交通费等。

具体费用以医疗机构出具的正式发票为准。

2. 误工费：根据甲方受伤前一个月的平均工资计算，如甲方无固定收入，则按当
地最低工资标准计算。

3. 护理费：根据甲方受伤程度及护理需要，参照当地护理标准计算。

4. 残疾赔偿金：根据《中华人民共和国残疾人保障法》及相关规定，按伤残等级
及赔偿标准计算。

5. 精神损害抚慰金：根据甲方所受伤害的严重程度及影响，参照当地法院判决标
准计算。

6. 其他合理费用：包括但不限于营养费、交通费、住宿费等。

二、赔偿金额及支付方式
1. 乙方同意支付甲方赔偿金额共计人民币________元整（大写：________元整）。

2. 赔偿金额支付方式如下：
（1）一次性支付：乙方于本协议签订之日起________个工作日内，一次性支付赔偿金额人民币________元整。

（2）分期支付：乙方分________期支付赔偿金额，具体支付时间及金额如下：
- 第________期：人民币________元，支付时间为____年__月__日；
- 第________期：人民币________元，支付时间为____年__月__日；
- 依此类推。

3. 乙方支付赔偿金额后，甲方应向乙方出具收条，确认收到相应款项。

三、协议生效及解除
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 如发生以下情况，本协议自动解除：
（1）甲方痊愈，无需继续治疗；
（2）乙方破产、解散或丧失赔偿能力；
（3）双方协商一致解除本协议。

四、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字）： ___________________________
日期：____________________
乙方（签字）： ___________________________
日期：____________________
附件：
1. 甲方医疗诊断证明书
2. 甲方住院病历复印件
3. 甲方收入证明
4. 甲方护理证明
5. 甲方交通费、住宿费等相关费用凭证
（注：以上范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。

）
第2篇
协议编号：_______
甲方（受伤方）：
姓名：________________________
性别：________________________
年龄：________________________
身份证号码：___________________
住址：________________________
乙方（赔偿方）：
姓名：________________________
性别：________________________
年龄：________________________
身份证号码：___________________
住址：________________________
鉴于：
1. 甲方因在乙方处发生的意外伤害事故，导致身体受到伤害，需进行医疗救治和康复。

2. 乙方承认其在事故中的责任，并同意对甲方的医疗费用、误工费、护理费、营养费等损失进行赔偿。

3. 双方本着公平、自愿的原则，经充分协商，达成如下协议：
一、事故经过
甲方于____年____月____日____时____分在乙方处发生意外伤害事故，具体经过如下：
（详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过以及甲方受伤情况等。

）
二、赔偿范围及金额
1. 医疗费用：甲方因本次事故产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、药品费、检查费、检验费、手术费、住院费、护理费等，共计人民币____元。

2. 误工费：甲方因本次事故造成的误工损失，按照甲方受伤前一个月的平均工资计算，共计人民币____元。

3. 营养费：甲方因本次事故造成的营养损失，按照每天____元的标准计算，共计人民币____元。

4. 护理费：甲方因本次事故需要护理，按照每天____元的标准计算，共计人民币____元。

5. 交通费：甲方因本次事故产生的交通费用，共计人民币____元。

6. 其他费用：根据实际情况，双方协商确定的其他费用，共计人民币____元。

以上各项费用合计人民币____元。

三、赔偿方式
1. 乙方同意在签订本协议之日起____个工作日内，一次性支付甲方赔偿款人民币____元。

2. 乙方支付赔偿款的方式为：现金支付或银行转账。

四、协议履行
1. 乙方应在协议约定的期限内支付赔偿款，逾期支付的，应按照中国人民银行同期贷款利率支付违约金。

2. 甲方应在收到赔偿款后，向乙方提供相关医疗证明、误工证明等文件。

3. 双方应按照本协议约定履行各自的权利和义务，不得无故违反。

五、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2. 本协议签订后，如发生法律、法规、政策变化，导致本协议部分条款无效的，双方应协商修改或补充相关条款。

六、其他
1. 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（受伤方）：
（签字或盖章）：
____年____月____日
乙方（赔偿方）：
（签字或盖章）：
____年____月____日
附件：
1. 甲方受伤证明材料。

2. 甲方医疗费用单据。

3. 甲方误工证明材料。

4. 其他相关证明材料。

注：本协议范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。

在签订协议前，请务必仔细阅读协议条款，如有疑问，请咨询专业法律人士。

第3篇
甲方：（受害人姓名）
身份证号码：____________________
住址：____________________
联系电话：____________________
乙方：（赔偿方姓名）
身份证号码：____________________
住址：____________________
联系电话：____________________
鉴于：
1. 甲方于____年__月__日因在乙方处发生的意外事故（以下简称“本次事故”）
导致身体受伤，具体受伤部位为____，经医院诊断为____。

2. 乙方承认本次事故的发生与自身的过错有关，并愿意承担相应的赔偿责任。

3. 双方本着公平、自愿的原则，经友好协商，就本次事故的赔偿事宜达成如下协议：
一、赔偿范围
1. 甲方因本次事故所发生的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、药品费、
检查费、治疗费等，经乙方认可的合理费用，由乙方承担。

2. 甲方因本次事故造成的误工费，按甲方实际误工天数计算，每日按甲方月平均
工资的____%支付。

3. 甲方因本次事故造成的护理费，按医院出具的诊断证明及护理天数计算，每日
按人民币____元支付。

4. 甲方因本次事故造成的营养费，按每日人民币____元计算，支付期限为____天。

5. 甲方因本次事故造成的残疾赔偿金，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相
关规定，由乙方按以下标准支付：
- 一级残疾：人民币____元；
- 二级残疾：人民币____元；
- 三级残疾：人民币____元；
- 四级残疾：人民币____元。

6. 甲方因本次事故造成的死亡赔偿金，按《中华人民共和国侵权责任法》的相关
规定，由乙方支付人民币____元。

7. 甲方因本次事故造成的精神损害抚慰金，由乙方支付人民币____元。

8. 甲方因本次事故造成的其他合理费用，经双方协商一致，由乙方承担。

二、赔偿金额
1. 甲方因本次事故所发生的各项费用总计人民币____元。

2. 乙方应于本协议签订之日起____日内，一次性支付上述赔偿金额。

三、赔偿方式
1. 乙方应将赔偿金额直接支付给甲方或甲方指定的收款人。

2. 乙方支付赔偿金后，甲方应出具收条，确认已收到赔偿金。

四、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中如有争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向事故发生地人民法院提起诉讼。

五、其他
1. 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3. 本协议的附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方签字：____________________
日期：____年__月__日
乙方签字：____________________
日期：____年__月__日
附件：
1. 医院诊断证明书
2. 医疗费用清单
3. 误工证明
4. 护理证明
5. 营养证明
6. 残疾鉴定书
7. 死亡证明
8. 其他相关证明材料
注：以上范本仅供参考，具体赔偿金额和赔偿项目应根据实际情况和法律规定进行调整。

在签订协议前，请务必咨询专业律师，确保自身权益得到充分保障。