海口市人民政府关于印发《海口市新型农村合作医疗实施办法》的通知(2006)-海府[2006]39号

海口市人民政府关于印发《海口市新型农村合作医疗实施办法》的通知
(2006)
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 海口市人民政府关于印发《海口市新型农村合作医疗实施办法》的通知
（海府〔2006〕39号）
《海口市新型农村合作医疗实施办法》已经2006年5月11日十三届海口市人民政府第54次常务会议审议通过，现予印发，自印发之日起施行。

《海口市新型农村合作医疗实施办法（试行）》（海府〔2004〕54号）同时废止。

二○○六年五月十七日
海口市新型农村合作医疗实施办法
第一章总则
第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《国务院办公厅转发卫生部等七个部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）精神，为提高我市农民的健康水平，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展，维护社会稳定，实现中央确定的到2010年全国农村建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗（简称合作医疗）制度的目标，结合我市实际，特制定本实施办法。

第二条本办法所称的农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济的新型农村合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗遵循的原则是：政府组织引导，群众自愿参加，以大病统筹为主，多方筹资，以收定支，保证收支平衡，报销及时兑现，接受社会监督。

第四条凡本市户籍农民，以户为单位，均可参加合作医疗。

第五条参加合作医疗的农民（简称参合农民），享有按规定要求的服务和医药费补偿及对合作医疗进行监督的权利；有按时缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条参合农民当年缴费、当年受益，一年为一期，农民参加合作医疗应进行注册登记，以户为单位办理《海口市新型农村合作医疗证》（简称《医疗证》），持证到定点医疗机构就诊。

第二章组织机构及职责
第七条成立海口市新型农村合作医疗管理委员会（简称合管委），由主管副市长任主任，分管的市政府副秘书长任副主任，成员由市卫生、财政、人事、发展和改革、民政、农业、审计等部门负责人和参合农民代表组成。

市合管委的职责是：制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。

市合管委下设办公室（简称市合管办），为财政全额拨款事业单位，挂靠市卫生局，作为全市农村合作医疗的经办机构，负责市合管委日常工作，主要职责是：
（一）制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度。

（二）负责编制市级合作医疗基金预决算方案。

（三）对全市合作医疗制度运行进行协调、监督和管理。

（四）负责审核、认定定点医疗机构和监督定点医疗机构服务利用及费用水平。

（五）负责对违反合作医疗规定的行为进行查处。

（六）指导各区合管办开展合作医疗工作。

（七）对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解和处理。

（八）对各级合作医疗管理人员进行培训和考核。

（九）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用和传递。

（十）为农村合作医疗参与者提供咨询服务等。

（十一）承办市政府及市卫生局交办的其他工作。

第八条各区、镇成立以主管副区长、副镇长为主要负责人的新型农村合作医疗管理委员会（分别简称区合管委、镇合管委），负责本区、镇合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。

区合管委下设办公室（简称区合管办），办公室设在区卫生局。

其职责是：负责参合农民个人缴费款的筹集和合作医疗基金的运行、管理；负责合作医疗证的核发和医药费用的审核、补偿；监督医疗卫生服务
质量；执行省、市合管委各项管理规章制度；督促信息管理系统发挥作用；对镇、村级管理人员进行培训和考核；处理日常工作；完成省、市合管办交给的其他工作。

镇合管委下设办公室（简称镇合管办），办公室设在镇政府。

其职责是：负责参合农民个人缴费款的筹集；负责合作医疗证的核发和医药费用的审核；监督医疗卫生服务质量；执行省、市、区合管委各项管理规章制度；督促信息管理系统发挥作用；处理日常工作；完成省、市、区合管办交给的其他工作。

第九条新型农村合作医疗定点机构设立新型农村合作医疗管理站（简称合管站），负责医疗费用的初审和门诊参合农民的管理。

第十条各村委会相应成立新型农村合作医疗管理小组（简称合管组），主要职责是：协助收缴参合农民个人筹资款；收集并公开有关信息；监督参合农民的就医行为。

第十一条各级新型农村合作医疗管理机构工作人员由各级政府调剂解决，工作人员的工资和办公经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。

第三章基金的筹集与管理
第十二条新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费，集体适当扶持，省、市、区财政补助的筹资机制。

鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农村合作医疗。

第十三条筹资时间
每年的筹资时间定为6-7月，农民交纳参合资金后，从8月1日起享受合作医疗补偿至次年7 月31日。

第十四条筹资水平
（一）农民个人缴费按年人均10元收取。

（二）省财政按年人均补助12元，市财政按年人均补助20元，区财政按年人均补助15-20元。

（三）农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部分由各镇民政办统计上报市、区民政局、残疾人联合会，汇总后由市、区按50%的比例分担，列入财政预算解决。

农村独生子女、纯二女结扎户等符合计划生育政策的农户，其父母及子女的合作医疗个人出资部分由各镇计生办统计上报区财政局，汇总后由市、区按50%的比例分担。

第十五条筹资方式
委托农税部门收缴农民个人交纳的合作医疗基金，并出具由海南省财政厅统一印制的“海南省政府非税收入一般缴款书--新型农村合作医疗基金收款收据”，医疗基金及时存入“新型农村合作医疗基金财政专户”。

第十六条合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

市合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。

第十七条市合管办要按照“以收定支、做好计划”的原则认真编写合作医疗资金年度预算，送市卫
生局、财政局审核后，报市人民政府批准。

年度终末要及时编制合作医疗基金年度决算，报市合管委审核，并接受市财政局、审计局的检查和监督。

第十八条合作医疗基金实行区统筹，总量控制，超支不补，节余转存的办法。

第十九条参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。

凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。

第四章基金的分配和使用
第二十条基金的分配
新型农村合作医疗基金分：门诊基金、住院基金和风险储备基金三部分。

（一）门诊基金：按年人均12元提取。

用于参合农民因病在门诊就医医药费用的补偿。

超支不补，节余滚存。

（二）住院基金：按年人均41-46元提取。

主要用于参合农民大病住院医药费用的补偿。

（三）风险储备基金：按年人均4元提取。

主要用于参合农民住院医药费用补偿超过最高封顶线以上，但仍然造成因病致贫、因病返贫的救助；用于合作医疗基金的财务透支和传染性疾病大流行等意外情况的应急。

上年度合作医疗基金结余原则上按30%的比例转入下一年度合作医疗基金的风险储备基金中使用。

第二十一条新型农村合作医疗原则上使用《海南省社会医疗保险药品目录（甲类）》所规定的药品。

如确有需要，市合管办可根据实际情况适当增加药品品种。

第二十二条为进一步提高婚前检查率，将婚检纳入补偿范畴，补偿标准为每人次50元。

第二十三条为进一步提高住院分娩率，确保孕产妇的安全，凡符合计划生育政策的住院分娩产妇，每人次给予定额补偿100元。

第二十四条合作医疗基金不予补偿的服务项目和服务设施费：
（一）就（转）诊交通差旅费、急救车费、担架费。

（二）电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（三）陪护费、护工费、洗涤及门诊熬药费。

（四）膳食（含营养餐、药膳）费。

第二十五条合作医疗基金不予补偿的诊疗项目
（一）治疗项目类：各类器官或组织移植；血液透析、高压氧治疗、近视眼矫正术；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗。

（二）诊疗设备和医用材料类：CT、核磁共振、彩色B超等昂贵、大型医疗设备的检查费用以及其他单项收费超过200元的检查项目；假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用；自用的保健、按摩、
检查和治疗器械的费用；物价部门规定可单独收费的一次性医用材料的费用。

（三）非疾病治疗项目类：美容、健美、非功能性整容、矫形手术、减肥、增高、增胖、健康体检；旅行体检、出境体检；预防性、保健性诊疗；医疗咨询、医疗鉴定等。

（四）其他：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术（会诊、护理）、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等。

不孕不育症、性功能障碍的诊疗；各项科研的药物和仪器的临床验证；住院期间加收的其他各类保险费；性病治疗、戒毒治疗的费用。

第二十六条有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自杀、交通事故等所致医药费用。

（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的。

（三）特大自然灾害所致疾病，合作医疗基金无力承担的。

（四）使用《海南省社会医疗保险药品目录（甲类）》之外的药品，以及市合管委规定的《药品目录》以外药品的费用。

（五）在非合作医疗定点机构住院后所发生的医疗费用。

（六）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及与诊断不符合的药品费用。

第二十七条起付线和封顶线
设立起付线和封顶线。

住院医药费报销的起付线为一级医院100元，二级医院300元，三级医院600元，封顶线统一为12000元。

在一级医院住院的参合农民，因病情需要由一级医院出具转诊证明转至二级医院进一步治疗的，取消二级医院起付线。

对五保户、低保户、特困残疾人住院实行零起付。

第二十八条五保户、特困残疾人住院免收住院押金。

第二十九条补偿标准
基金补偿总的原则是：以收定支、量入为出、收支平衡、保障适度、实行分级按固定比例补偿。

参合农民在定点医疗机构就诊时，所发生的符合补偿规定范围的医疗费用，按以下标准进行补偿，即一级医院补偿进入合作医疗范围总费用的55%，二级医院45%，三级医院35%。

外出人员住院按在本市同等补偿标准的50%报销，并实行单病种医疗费总量控制。

第三十条实行积分制。

凡参加合作医疗的家庭记100分，未享受合作医疗共济帐户补助的家庭，每年加100分。

当积分累计达到300分以上（含300分）的家庭，其成员住院补偿标准在原基础上提高2%，积分累计达到600分以上（含600分）时提高5%。

积分采取连续计算方式，间断后不能累积。

封顶线不变。

第三十一条合作医疗基金实行保底制。

在封顶线不变的情况下，参合农民每次住院所获得的医疗费
用补偿达不到实际支出费用的20%时，按照20%的比率给予补偿。

第三十二条为充分发挥中医药的作用，对中药饮片、针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高10%。

第三十三条国产心脏瓣膜费、国产人工关节、国产人工晶体费按30%的比例给予报销。

第三十四条基金的补偿程序和方法
（一）参加合作医疗的农民因病在本市定点医疗机构住院，住院医药费用在出院时直接给予核销。

市、区合管办定期进行监督、审核。

（二）外出人员住院医药费用的补偿。

凭本人有效证件、所在村级证明和外地二级以上非营利医疗机构的正规发票、医药费用清单和病历复印件等，到区合管办申请审核报销，区合管办应在规定时间内审批结付。

第三十五条地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按合作医疗有关规定补偿。

第三十六条风险储备基金的使用由镇合管办对基金使用对象和项目进行调查核实和确认，报区合管办审批，并接受社会监督。

第三十七条参合农民每次在门诊就医须携带《医疗证》，享受合作医疗的各种优惠政策。

住院除携带《医疗证》外，还必须出示身份证或户口簿等有效证明。

第三十八条参合农民可根据需要在本市新型农村合作医疗管理机构认定的定点医院范围内自主选择就诊医院，无须办理任何手续。

第五章定点医疗机构的审批和管理
第三十九条合作医疗实行定点医疗机构管理，由市合管办审核、认定后，悬挂统一标识，并实行年检制度。

凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗卫生机构，经审核验收符合条件的，与市合管办签订服务合同，可确定为定点医疗机构。

第四十条各定点医疗机构要加强医务人员管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病需要，要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。

医务人员要因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参合农民提供良好的医疗服务，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。

第六章合作医疗的监督
第四十一条各区要成立由相关政府职能部门、人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会（简称监委会），负责对合作医疗资金使用和管理情况、卫生服务质量情况等进行检查
和监督。

第四十二条市合管办负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况，并建立举报投诉制度。

对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查情况通知举报人或投诉人，并向市合管委报告。

市合管办要定期向市监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。

第四十三条实行合作医疗帐目公开制度，各区合管办每季度将农民就诊和补偿情况公布一次，自觉接受群众监督。

第四十四条实行合作医疗基金定期审计制度，审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第四十五条市合管办要建立和完善全市合作医疗信息管理系统，对有关信息进行收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

区合管办、镇合管站要协助建立和完善合作医疗信息管理系统，督促信息系统发挥作用，对有关信息进行收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

第七章考核与奖惩
第四十六条各级政府要把建立和推行新型农村合作医疗制度纳入农村全面建设小康社会和现代化建设的指标体系，把它作为政府的一项长期性根本工作，并列入政府及干部政绩和目标责任制考核内容，义不容辞地担负起组织、引导责任。

第四十七条市合管委组织对全市合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出贡献的单位和个人，报市政府予以表彰。

第四十八条各级合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一者，由市合管办责令整改，并视其情节轻重，对其责任人、直接责任人分别按有关规定给予处理，并依法追缴非法所得；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属合作医疗报销项目部分的；
（四）擅自更改参合农民待遇的；
（五）截留、挪用合作医疗基金的；
（六）其他违反合作医疗规定的。

第四十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评或给予相应的经济处罚、行政处分，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。

构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；
（八）未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的；
（九）其他违反合作医疗管理规定行为的。

第五十条参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育。

构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（二）将本户医疗证转借给他人就诊的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；
（四）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第八章附则
第五十一条本办法由市合管办解释。

第五十二条本办法自公布之日起施行。

——结束——。