工伤认定行政复议申请书

工伤认定行政复议申请书
申请人：________，性别：______，民族：_____，______年___月____日出生，身份证号码：__________________，住址：_______________，联系电话：____________。

被申请人：_____，住所地：_______________。

法定代表人：____________，职务：____________，联系电话：____________。

请求事项：
请求依法撤销被申请人作出的______号《不予认定工伤决定书》，并重新对申请人于______年___月____日发生的事故伤害进行认定。

事实和理由：
申请人于______年___月____日收到被申请人作出的_______号《不予认定工伤决定书》，对____________于______年___月____日发生的事故伤害认定为不属于工伤。

申请人认为：
一、申请人受伤是在上班时段，机器故障导致的，而《不予认定工伤决定书》是根据单位的主张，认定是申请人个人原因导致的，这与申请人的受伤事实不符。

____________作出的______号《不予认定工伤决定书》认定事实错误。

二、______号《不予认定工伤决定书》适用的是《工伤保险条例》第十六条规定，但是根据申请人受伤的原因，应该适用《工伤保险条例》第____________条第___________款之规定，应当认定为工伤。

因此____________作出的______号《不予认定工伤决定书》适用法律错误。

综上，申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

此致
__________人力资源和社会保障局
申请人（签名、捺印或者盖章）：_________
______年___月____日提起行政诉讼注意：
（1）诉讼时效
应当在收到不予受理决定或工伤认定决定之日起6个月内向做出工伤认定决定的社会保险行政部门所在地的人民法院提起诉讼。

若是复议以后再提起诉讼
的，应当在收到行政复议决定书之日起15日内向做出工伤认定决定的社会保险行政部门所在地或复议机关所在地的人民法院提起诉讼。

（2）行政诉讼准备材料
①行政起诉状正本1份，并按对方当事人的人数提交副本（即对方有几个当事人就提交几份）；
②证明原告主体资格的材料（自然人提交身份证复印件或户口本复印件，法人提交营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人或负责人的身份证明等）；
③《工伤认定申请不予受理决定书》或《认定工伤决定书》；
④申请工伤认定时提交的其他有关材料（如劳动关系证明、医疗诊断证明或职业病诊断书、鉴定书等）；
⑤委托诉讼代理人进行诉讼的，应当提交授权委托书及本人的身份证明；
⑥其他应当提交的材料。