手法复位弹性固定治疗下胫腓联合分离疗效观察

手法复位弹性固定治疗下胫腓联合分离疗效观察
下胫腓联合不是真正意义上的滑膜关节，除下端由少许软骨延伸到踝关节内，实际为胫腓联合韧带，是维持踝关节稳定的重要组成部分。

下胫腓联合在踝关节的稳定中起着重要作用，在生理情况下，它不但直接是微动关节，同时影响着踝关节“马鞍”状关节的稳定性，对于下胫腓联合分离，若不予以妥善处理,易造成后期的踝关节不稳定和创伤性关节炎的发生，出现长期的慢性疼痛对，对于患者生活质量有着严重的影响。

由于对下胫腓关节分离治疗方法的不同，从而使疗效差异较大，治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构，为早期踝关节活动提供稳定性。

本文就我院自2007年3月～2010年12月收治的经过手法复位弹性固定治疗的47例这类病例后进行了回顾性分析如下，旨在为骨科医师临床治疗提供借鉴和参考。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人47例，男21例，女26例；年龄13～52岁，平均32.5岁。

右侧18例，左侧29例。

剧烈运动损伤21例，车祸致伤15例，走路扭伤11例。

本组病例全部为不包含踝关节骨折的单纯下胫腓联合分离。

1.2 诊断依据和治疗方法
1.2.1 诊断依据详细询问受伤机制，仔细查体，常规X线正、侧位片，进行必要的辅助检查如应力位摄片，常规双侧对比检查。

检查下胫腓联合损伤的临床试验包括：Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性）踝关节外旋试验、下胫腓联合挤压试验。

在正常小腿内旋20°位踝关节正位片上，踝关节前后位X射线平片显示腓骨内侧壁与胫骨切迹面之间距离小于5MM，腓骨与胫骨前结节重叠程度大于10MM，如上述关系出现异常改变，临床可诊断下胫腓联合分离[1]。

1.2.2 治疗方法患者侧卧位，助手双手固定小腿部，术者双手固定患足部，作对抗牵引，将足内翻同时晃动踝关节，牵开后将踝关节外翻同时双手拇指用力下压外踝部，听到有弹响声或疼痛减轻，即已复位，患处敷上我院自制的消定膏以利消肿止痛，绷带缠绕后，再用弹力绷带固定，嘱患者尽量不负重，三天更换一次外敷药膏，一周后肿胀消褪，拍X光片复查，一月去除弹力绷带，可逐渐负重行走。

2 结果
2.1 本组47例患者，全部得到了一年以上的随访，治疗效果根据主观感觉、功能检查、随访的X线片做4级评定。

疗效评定标准[2]：优良：踝关节功能正常或接近正常，无不适，X线片示踝穴正常；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀、偶有疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片示踝穴间隙不均匀，有骨性关节炎改变；
2.2 疗效本组优良43例，可4例。

优良率为91.4%。

3 讨论
踝关节是人体负重最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上,行走时的负荷值约为体重的站立时全身重量均落到踝关节上,行走时的负荷值约为体重的5倍,与其他大关节一样,参与人体运动和载重,它既要稳定又要负重,且达到灵活便利的足下运动。

踝关节由胫腓骨下端
的内、外踝和距骨组成,正常下胫腓关节由腓骨下端内侧的凸面和胫骨下端外侧的腓骨沟组织,由前、后胫腓韧带以及骨间韧带紧密而牢固的联结起来。

踝关节背伸时,踝穴增宽以容纳较宽
的距骨体前面,是一个微动关节。

踝穴的完整性依赖于:(1）腓骨的正常长度以及胫骨腓切迹中
的精确位置。

(2）下胫腓联合的完整。

踝关节正常活动时外踝吸收的力量占踝关节的20%,距
骨向外错位1MM,胫距关节面接触减少42%[3]。

下胫腓联合分离的诊断关于下胫腓联合分离的诊断标准很多，李高舜等[4]认为产生下胫腓
联合分离的条件包括：①踝关节内侧结构的损伤使距骨在踝穴内向外或向外后方旋转移位成
为可能。

②下胫腓全部韧带损伤或下胫腓前韧带和后韧带损伤，而下胫腓后韧带损伤表现为
后踝撕脱骨折，从而下胫腓联合失去完整性而分离。

③骨间膜损伤可使胫腓骨之间距离增宽，下胫腓联合分离得以显现。

影像学方面，通过测量X线观察下列几方面来诊断:(1)踝关节内侧间隙；(2)胫骨前结节外缘
与腓骨内缘之间重叠影；(3)下胫腓联合间隙。

在没有骨折的情况下，如果踝关节内侧间隙增
宽(>5MM)，则说明踝穴增宽，并提示三角韧带损伤并下胫腓联合不稳,在前后位X线片上，
下胫腓联合间隙>5MM、胫腓重叠<10MM则说明存在下胫腓分离［5]，这是一个比较公认的
标准。

下胫腓联合是一种微动连接，可随踝关节运动而出现相应运动，运动模式是旋转和平移的复
合运动，发生于X、Y、Z轴3个方向[6]这种结构使踝穴既保持紧固又有一定的弹性和适应性，使踝关节保持稳定。

下胫腓联合分离以往曾流行下胫腓关节融合或者用拉力螺钉固定下胫腓
联合,这将会限制腓骨相对于胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨的顺应性调节［7]目
前很多学者认为应用拉力螺钉会导致胫腓下联合过紧影响踝关节功能，仲荣洲俞瑞传［8]等
认为：下胫腓联合分离不应行坚强固定，否则将限制腓骨对胫骨干的位移及旋转，从而影响
踝关节功能。

我们也观察到了下胫腓联合分离行拉力螺钉固定后，虽然X光片上完全恢复了
解剖结构，但是患者快速行走时有明显影响，并有不适感，而采用手法复位弹性固定后，在
维持下胫腓的正常位置下，不影响下胫腓联合的微动，使下胫腓韧带得以修复，愈合后功能
完全恢复正常，因此，对于对于不伴有骨折的下胫腓联合分离或合并有轻微骨折的下胫腓联
合分离采用手法复位弹性固定是一种简便且效果显著的治疗方法。

参考文献
［1]刘燚，严建军，沈海琦.新型可调套式栓钉与普通螺钉治疗伴踝关节骨折下胫腓联合分离
的比较[J].中国组织工程研究与临床康复杂志,2010,14(48):8973.
［2]林博文,黎伟凡,朱杰诚.三踝骨折的治疗[J].中国矫形杂志,2000,7:35-37.
［3]王晓宁,张伟佳,吴克俭,等.三踝骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2003(21)：1456-1458.［4]李高舜,叶招明,杨迪生.单纯下胫腓联合分离的诊断和治疗[J].中国骨与关节损伤杂
志,2007,22(5):414.
［5]李庭，蒋协远，王满宜，等.不合并踝关节骨折的下胫腓分离[J].中华骨科杂志，2004，
24(6)：372-374.
［6]GrassR.RaMMdt S，DiewenerA，et a1.FotAnkleInt，2003,l24(5)：392～397.
［7]AlbersgH，de Kort AF，Mlddendorf PR，et al.Distal tibiofibular synostosis after ankle fracture：A 14year follow up study.J Bone Joint Surg (Br)，1996，78(2)：250-252.
［8]仲荣洲，俞瑞传，龙作林.伴下胫腓联合分离踝关节骨折治疗与对策[J].交通医学杂志，2008,22(5):510～512.。