护理记录书写

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出院
• 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、
告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继 续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
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预术
• 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术
前准备（医嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、 情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术 前指导和部分术后指导
-摘自《国内外护理进展》/10
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• 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、
感觉、活动
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症状记录
• 睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、
效果
• 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时
间、频率
• 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生
命体征改变（有无休克表现）、病人情绪
• 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、
测不出
• 1:55分 患者心率42次/分，遵医嘱给予肾上腺素1毫克，阿托品0.5毫
克，异丙肾1毫克静推，患者无自主呼吸给予气管插管连接无创呼吸 机辅助呼吸气管插管内置22厘米，血氧饱和度46%，持续胸外按压再 次观察患者瞳孔双侧瞳孔等大，直径5MM,左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔 反射迟钝，血压测不出
• 2:10分患者心率47次/分，血压测不出，遵医嘱给予阿托品1毫克静推 • 2:20分 持续胸外按压，血压测不出 • 2:30分持续胸外按压 • 2:35分持续胸外按压 • 2:55分 心电波为一直线，大动脉波动消失，患者无自主呼吸，双侧瞳
重点等
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昏迷病人
• 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏
迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观 察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小， 对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢 体活动情况，了解意识变化情况，另外记 录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变 慢等颅内压增高先兆
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的事项等
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通知医生未作处理如何记？
• 病情变化与医生沟通应注意的问题 :
（1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录
观察到的症状、问题，而不可以写“报告 医生，未给处置”的字样。
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重危病人
• 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表
现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征 有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳 孔对光反应消失，心电图呈一直线等。
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重危病人
• 医生到场的时间，采用何种方法或
药物进行抢救，详细记录人工呼吸， 胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救 开始的时间及给药的药名，剂量， 浓度，途径时间等。
• 简易呼吸器使用情况、人工呼吸
机参数、呼吸机运转情况等。
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重危病人
• 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼
吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的 变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间， 以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间
• 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时
• 以上医嘱、 医生抢救记录 、护士护理书写
存在什么问题？
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存在的问题：
• 1医嘱是否正确，与实际相符吗？ • 2护士的护理病历记录是否完整？ • （1）患者出现病情变化无生命体征的描述，包括
神志、瞳孔、面色、呼吸等
• （2）实际用药与记录不相符，无使用途径用法描
述，剂量叙述不正确等
间，临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并 应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的， 遗物的交代等。
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护理记录实例分析：
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• 下面请大家展开讨论:
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休克病人
• 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温
度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；
• 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出
血；
• 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及
时间；
• 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度
等情绪心理变化；
• 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意
评分、处理、效果
• 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚
实、软陷、周径、皮纹、水泡
• 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐
时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安 全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果
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吸氧、用药
• 吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用
氧效果 有条件时测量血氧饱和度 、血气分 析，与医嘱是否一致。
• （3）患者行气管插管、使用简易呼吸器无描述 • （4）患者出院时的生命迹象、一般情况无描述。 • 3整个过程双核对环节是否执行到位？
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死亡（抢救）护理记录单书（样板供参考）
• 1：30分患者急诊收入院，呼吸困难大汗，表情淡漠.端坐卧位，立即
给予心电血压监护加压吸氧，5升/分，建立静脉通路血氧饱和度为 58%
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手术
• 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方
式及护理、是否清醒及时 间、带回特殊液
体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固 定情况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼 痛及处理（方法、时间、效果） 、专科疾 病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容
和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事 宜
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检查与监护
• 检查：急查和重要检查结果需及时记录送
检汇报时间和结果，如血气分析、危急值 等。
• 心电监护：心率具体数值、心律、心律失
常类型、危急情况报告、处理、结果
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生命体征的描述
• 体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降
温方法及效果
• 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 • 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与
• 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方
法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
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高热病人
• 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； • 发热前有无畏寒，寒战； • 发热时有无惊厥抽搐； • 注意发热的规律及热型； • 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； • 使用何种降温方法，降温效果； • 发热的原因及采取哪些护理措施； • 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的
孔散大，对光反射消失，遵医嘱给予尸体料理
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记录总原则：切记！！
• 记录客观存在的，不要主观的。 • 记你所做的，做你所记的。 • 记录患者陈述的，写你观察到的
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证据凭据
护士为病人所提供的护理书面证据， 是诊疗记录的一部分
“If something is not recorded then it did not happen(如果某事没 被记录即没有发生)”
活动的关系）、缺氧 、处理、结果
• 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、结果 • 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处
理、结果
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意识瞳孔
• 意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、
昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能 应、 答非所问 、精神委靡、烦躁不安
• 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对
光反应，异常情况处理、结果
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面色、皮肤、血运
• 面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、
满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ； 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等
• 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随
症状、评分、处理、效果
• 1:42分患者意识突然丧失，呼之不应，观察双侧瞳孔等大，左侧瞳孔
无反射，右侧瞳孔反射迟钝，心率45次/分，血压测不出，遵医嘱给予 肾上腺素1毫克、阿托品1毫克静推，持续胸外按压，球囊辅助通气。
• 1;43分遵医嘱给予可拉明3支，洛贝林3支静推 • 1:44分 患者心率下降至40次/分遵医嘱给予肾上腺素2毫克静推，血压
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写什么
•记你看到的 •记你监测到的 •记你听到的 •记你做到的
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PIO思路方式
• 问题：观察到的情况，测量到的情况，
病人反映的情况，其他重要检测数据 （客观病情）
• 措施：为病人做了些什么（护理措施）
• 结果：做了以后病人又怎么样了（效
果评价）
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影响书写因素
• 1.书写过程被其他事情打断 • 2.病人多，工作量大 • 3.重病人病情变化 • 4.个人打字速度 • 5.个书写能力 • 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
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怎 样 记 举 例
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入院
• 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院
原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、 病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、 各类评分措施、入院指导、腕带双核对等
护理记录规范书写
2015-10-09 心胸外科
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概念
护理记录是指在患者入院至出 院期间，护士按照护理程序及 遵照医嘱，对病人实施整体护 理过程的客观、真实、动态的 记录。
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基本要求
• 客观 • 真实 • 准确 • 及时 • 完整 • 规范
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