高血压急症诊断及处理原则

高血压急症定义
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者血压突然升高 一般≥180∕120mmHg;同时伴有进行性心 脑 肾等靶器 官功能不全的表现 此类患者常伴有高血压脑病 颅内出血 脑梗死 急性心力衰竭 肺水肿 急性冠脉综合征 主动脉夹 层 子痫等 因其病情危重;可危及生命;需紧急处理 需强 调高血压急症患者的血压水平与急性靶器官损害程度不一 定成正比;并发急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死患者;即 使血压仅为中度升高;也应视为高血压急症
• 此外;原发病的治疗;如溶栓 抗凝 血管再通等也非常重要;对sT段抬高的患者溶 栓前应将血压控制在160／110mmHg以下 治疗同时需注意缺血性胸痛 心电图 及心肌标记物的动态性变化;并动态观察心电 血压 心率及血流动力学
急性心力衰竭
• 急性心力衰竭AHF可分为急性失代偿性心力衰竭 急性肺水肿 高血压性心力衰 竭 心源性休克 右心衰竭 ACS所致心衰 其中高血压性心力衰竭主要特点是：具 有HF的症状和体征;同时伴有高血压;左室功能多正常;患者一般无或仅轻度容 量过多;多有肺水肿表现而没有其他部位水肿 对于每一个AHF患者;可能出现的 临床情况多种多样;应根据临床评估选择相应的处理手段；
处理原则
高血压急症患者病情更为严重; 应在急诊抢救室或重症监护室治 疗;并持续监测血压 接诊患者后; 需详尽采集病史;进行体格检查 与实验室检查;评估靶器官功能 受累情况;尽快明确是否为高血 压急症 与此同时;需及时应用降 压药物;不应因为对患者整体评 价过程而延迟治疗
靶器官受损
心
眼
高血压
脑
急症
在≥18岁糖尿病患者中;在 SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg时起始药物治 疗;将血压降至SBP<140mmHg 和DBP<90mmHg的目标值
推荐六
对除黑人外的一般人群包括糖尿病患者； 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 钙拮 抗剂CCB 血管紧张素转换酶印制剂ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂ARB
肾
此类患者多伴焦虑情绪; 而焦虑情绪会使血压进 一步升高;顾可酌情使用 镇静药物 与此同时;还 应针对靶器官损害给予 相应处理
处理高血压急症时;首先需明确用药种类 途径 血压目 标水平和降压速度等 制定治疗决策时;需考虑
药物的药理学∕药代动力学作用 对心排出量 全身血 管阻力和靶器官灌注等血液动力学影响及其可能发生的不 良反应 理想的药物应能预期降压的强度和速度;便于根据 患者血压控制情况及时调整降压度 因此;应首选静脉途径 的短效降压药物 高血压急症患者也不可应用舌下含服硝 苯地平来降压
处理原则
由于不伴靶器官损害;高血压亚急症患 者一般无需过于激进的降压治疗;血压 下降过快或幅度过大对患者可能弊大于 利 一般情况下;可将高血压亚急症患者 血压在2448h内缓慢降至 160∕100mmHg 多数患者可通过口服 降压药控制;一般不需静脉用药
此类患者的初始治疗可在 门诊或急诊室进行;用药后 观察56h;待血压降至相对 安全的水平后可以离院继 续口服药物治疗;并进行门 诊密切随诊 23天后视具体 情况调整口服降压药的剂 量;使血压逐步达标 对于 血压较高但无并发症的患 者;不宜过度降压
急性冠状动脉综合征
对于伴有急性冠状动脉综 合征的高血压急症患者;需要 在1h之内降血压降至正常水平 以降低心脏后负荷 减少心肌 耗氧量 缓解心肌缺血 防止缺 血性损伤进一步加重 此类患 者宜首选降压疗效肯定且有助 于改善心脏供血的静脉途径药 物;如硝酸甘油 艾司洛尔 地 尔硫卓 尼卡地平等
• 急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死;其治疗目标在于降低血 压 减少心肌耗氧量;改善预后;但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量 血 压控制目标是使其SBP下降1015%
艾司洛尔 拉贝洛尔
0 050 3mg∕kg/min
2080mg∕mg/10min
12min 5min
310min 14h
1020min
心动过速 头痛 潮红 头痛 心动过速 低血压 心动过缓 低血压 心动过缓
48h
支气管哮喘
硝酸甘油 25300ug∕h
5min
510min
头痛
降压治疗过程中注意事项
在高血压急症患者的降压治疗过程中;需密切监测尿量 生命体征 靶器官功能状况如神经系统症状∕体征变化及胸 痛程度 由于已经存在靶器官的损害;过快或过度降压容易 导致组织灌注压降低;诱发缺血事件;故初始降压目标不宜 降至正常 合理的做法是;首先将血压降至相对安全的水平; 最大程度地防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害
子痫
子痫是妊娠高血压疾病的严重类型; 处理不当可对母婴产生严重危害; 显著增加围产期严重不良事件风险 此类患者的治疗原则是止痉 活动 降压;必要时可终止妊娠 肌肉注射 或静脉输入硫酸镁科可通过抑制神 经肌肉 止抽搐 扩张血管发挥降压 作用;故常作为首选药物 若单用硫 酸镁不能有效控制血压;可加用肼 苯哒嗪 拉贝洛尔或尼卡地平 该类 患者的初步血压控制目标为＜ 160/110mmHg
• 治疗时首选硝酸酯类药物;可以减少心肌耗氧量 改善心内膜下缺血 增加缺血 组织周围血供;同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗;如钙离子通 道拮抗剂;β一受体阻滞剂 α1受体阻滞剂;配合使用利尿剂 镇痛 镇静剂等 钙离 子通道拮抗剂中的尼卡地平可增加冠脉血流 保护缺血心肌;静脉滴注能发挥降 压保护心脏的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断α l和β受体;在降压的同时能减 少心肌耗氧量;且不影响左室功能 心肌梗死后的患者;可选用ACEI β一受体阻滞 剂和醛固酮拮抗剂
推荐七
对一般黑人包括糖尿病患 者;初始降压治疗包括噻嗪 类利尿剂或CCB
推荐八
在≥18岁的CKD患者中;初始或增加降 压治疗应包括ACEI或ARB;以改善肾脏 预后 该推荐适用于所有伴高血压的 CKD患者;无论其人种以及是否伴糖尿 病
推荐九
降压治疗主要目标是达到并维持目标血压 如治疗1个月仍未达目标血压;应增大初始药物剂量;或加用推 荐意见6中另一种药物 医生应继续评估血压并调整治疗策略; 直至血压达标 如应用2种药物血压仍未达标;自推荐药物列表中选择加用第3 种药物并调整剂量 患者不能同时应用ACEI和ARB 如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达 标;或者是须应用超过3种药物使血压达标;可选择其他类降压 药 对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者;或者是需要临 床会诊的病情复杂者;可转诊至高血压专科医生
2013版ESH高血压指南 更新要点
1 所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别;新指南更加注重循证证据 2 强调整合血压 危险因素 无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义 3 更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法;更新无症状性靶器官损害的检测 4 强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗 5 血压目标值趋于保守：所有患者SBP<140 mmHg 老年140~150;DBP<90 mmHg 糖尿病<85 6 强调起始单药治疗所用药物可自由选择;无优先级排序 7 降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势强效降压;达标率高;依从性好 8 修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D;A+C;C+D；不推荐两种RAS联合； 9 详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者;糖尿病患者;左心室肥厚患者;房颤患者等有更新
一般情况下;可遵照以下原则控制血压下降幅度与速 度：1h内平均动脉压降至≤治疗前的25%;随后26h内 降至＜160∕100mmHg 如患者耐受;且临床情况稳定; 可在2448小时内逐步将血压降至正常水平
高血压亚急症定义
高血压亚急症是与高血压急症相对应的另 外一种临床常见急症;是指血压显著升高但不 伴靶器官损害 患者可有血压明显升高所致症 状;如头痛 胸闷 鼻出血 烦躁不安等 区别高 血压急症与高血压亚急症的主要依据不是血 压升高程度;而是有无新近的急性进行性严重 靶器官损害
高血压急症诊断及处理原则
高血压急症
高血压急症是临床常见急症;多数患者病情 危重;若不及时有效处理;可能后果严重 根据 病因及合并症不同;高血压急症的处理策略也 存在很大差异 充分了解不同类型高血压急症 处理原则;对于改善患者预后具有重要意义
高血压急症 高血压亚急症 几种特殊类型高血压治疗 JNC8关于高血压治疗的九点推荐
高血压急症患者的常用静脉途径降压药
药名
剂量
起效时间 持续时间
不良反应
硝普钠 乌拉地尔
0 250 5ug∕kg/min
1050mg
立即 15min
12min 28h
恶心 呕吐 肌颤 出汗等氰化物 毒性
头晕 恶心 疲倦 体位性低血压
酚妥拉明 515mg
12min
尼卡地平 515mg∕h
510min
地尔硫卓 10mg
• 硝酸酯类药物：在AHF患者尤其是合并ACS患者;硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时不影 响搏出量或增加心肌耗氧量;应用合适剂量的硝酸酯类药物能够在扩张动脉和扩张静脉 之间取得平衡;从而既降低左室的前 后负荷而又不损害组织灌注;两项随机试验已经证明 应用血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于单纯大剂量 利尿剂
2014年美国高血压指南JNC8推荐意见
推荐一：在≥60岁的一般人群中;在收缩 压SBP≥150mmHg或舒张压DBP全 90mmHg时起始药物治疗;将血压降至 SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标 值
推荐二
在<60岁的一般人群中;在 DBP≥90mmHg时起始药物治疗;将 血压降至DBP<90mmHg的目标值
• 目前尚缺乏采用B一受体阻滞剂治疗以达到迅速缓解AHF病情目的的研究 对于高血压性 心力衰竭;尽管静脉类§一受体阻滞剂有明显降压作用;但由于其负性肌力作用;AHF被认 为是应用B一受体阻滞剂的反指征;除菲这部分患者有进行性心肌缺血和心动过速;可以 考虑静脉注射美托洛尔
主动脉夹层
高血压急症伴主动脉夹层 患者病情凶险;易突然发生 夹层破裂而致命;也需尽快 控制血压 此类患者应在30 分钟之内将收缩压降至 120mmHg以下;宜首选经脉 途径的β受体阻滞剂;必要 时可联合使用血管扩张剂
• 硝普钠：对于严重或后负荷增加为主的患者;如高血压性或二尖瓣返流患者推荐应用硝 普钠;硝普钠的加量过程应谨慎;通常需要行有创动脉监测并严格管理 为避免反跳作用; 治疗过程中应逐渐减量 对ACS起的AHF;硝酸酯类优于硝普钠;因为后者可引起冠状动脉 窃血综合征
• 钙拮抗剂：急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂;地尔硫卓 维拉帕米和二氢毗啶类均 禁用
脑梗死
急性缺血性卒中患者在发病24小时内一般不 予降压药物治疗 若血压≥180/110mmHg或伴 有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病; 可在密切监护下谨慎使用降压药物;24h内的 血压降幅控制在15%左右 有高血压病史且正 在服用降压药者;如神经功能稳定;可于24小 时内回复降压药物治疗 若准备溶栓治疗;应 将血压控制在小于185/110mmHg
• 急性心力衰竭伴有血压升高;应在1小时内将血压降至正常范围;SBP应保持 >=90mmHg或者下降1015%
• AHF的治疗分为初始治疗阶段和后续治疗阶段;不同阶段所关注目标不同 其中 后续治疗阶段根据血压的情况决定药物的使用原则;对收缩压大于l00mmHg者; 选择血管扩张剂；对收缩压界于90一l00mmHg者;选择正性肌力药或血管扩张 剂；对收缩压小于90mmHg者;如果存在血容量的不足;应补充血容量的同时使 用升压药如多巴胺 多巴酚丁胺或去甲肾上腺素 对于高血压急症引起的AHF;血 管扩张剂为明确适应征;常用血管扩张剂包括硝酸酯类;硝普钠等
特别注意
目前我国临床实践中;应用硝 苯地平舌下含服紧急降压的做法 非常普遍;但这会导致血压迅速下 降;且速度与幅度无法控制;很容 易导致低血压或因反射性兴奋交 感神经而诱发急性心血管事件对 于并存心脑肾并发症的患者尤为 如此;顾不主张如此用药
几种特殊类型高血压急症的治疗
脑出血
急性脑出血患者若收缩压＞200mmHg或 平均动脉压＞150mmHg;应考虑持续静脉 用药降压 若收缩压＞180mmHg或平均动 脉压＞130mmHg;并有疑似颅内压升高的 证据;则要考虑监测颅内压并静脉用药 降压 如无颅内压升高;可适度降压 目 标血压值为160/90mmHg或平均动脉压 110mmHg
推荐三
在<60岁的一般人群中;在 SBP≥140mmHg时起始药物治疗; 将血压降至SBP<140mmHg的目 标值
推荐四
在≥18岁的慢性肾脏病CKD患者中; 在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起 始药物治 疗;将血压降至SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg的目标值
推荐五