患者疼痛评估表
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患者疼痛评估表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主要诊断： 入院日期： 手术日期：手术名称： 麻醉方式：
基本情况
生活方式
年龄≥60
是
否
吸烟
是
否
饮酒
是
否
胃肠
疾病史
消化性溃疡史（胃或十二指肠溃疡：胃肠出血或穿孔）
是
否
幽门螺杆菌感染
是
否
心血管及其他
合并症
高血压
是
否
肾脏功能不全
是
否
出凝血功能类抗炎药（5个月内单次或多次使用）
是
否
抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格林等）
是
否
糖皮质激素（如甲强龙，强的松等）
是
否
术后
计划用药
术后使用抗凝药物
是
否
术后使用喹诺酮类药物
是
否
术后使用糖皮质激素
是
否
评估结果
高危
中危
选择“是”的选项为≥3个
选择“是”的选项为1-2个
有3条及以上为使用NSAIDs药物的高危患者，建议使用选择性COX-2抑制剂
备注说明：第一部分是患者基本信息栏，包括为患者的姓名、床号、性别、年龄、住院号、入院及手术日期、手术及麻醉方式等。第二部分为患者基本病情，包括患者心血管系统疾病史如高血压糖尿病、吸烟饮酒史、既往使用镇痛药史等。第三部分为术后疼痛情况，包括患者的镇痛方案、疼痛配方、镇痛设备等。第四部分为术后各种指标的评估工具，包括VAS 评分细则（0~10 分）、满意度评分（0~10 分）、呕心呕吐及各种不良反应记录细则等，第五部分为患者康复指标包括换泵时间、术后各时间点疼痛值、不良反应、首次下床、首次排气、住院天数等表格。
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主要诊断： 入院日期： 手术日期：手术名称： 麻醉方式：
基本情况
生活方式
年龄≥60
是
否
吸烟
是
否
饮酒
是
否
胃肠
疾病史
消化性溃疡史（胃或十二指肠溃疡：胃肠出血或穿孔）
是
否
幽门螺杆菌感染
是
否
心血管及其他
合并症
高血压
是
否
肾脏功能不全
是
否
出凝血功能类抗炎药（5个月内单次或多次使用）
是
否
抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格林等）
是
否
糖皮质激素（如甲强龙，强的松等）
是
否
术后
计划用药
术后使用抗凝药物
是
否
术后使用喹诺酮类药物
是
否
术后使用糖皮质激素
是
否
评估结果
高危
中危
选择“是”的选项为≥3个
选择“是”的选项为1-2个
有3条及以上为使用NSAIDs药物的高危患者，建议使用选择性COX-2抑制剂
备注说明：第一部分是患者基本信息栏，包括为患者的姓名、床号、性别、年龄、住院号、入院及手术日期、手术及麻醉方式等。第二部分为患者基本病情，包括患者心血管系统疾病史如高血压糖尿病、吸烟饮酒史、既往使用镇痛药史等。第三部分为术后疼痛情况，包括患者的镇痛方案、疼痛配方、镇痛设备等。第四部分为术后各种指标的评估工具，包括VAS 评分细则（0~10 分）、满意度评分（0~10 分）、呕心呕吐及各种不良反应记录细则等，第五部分为患者康复指标包括换泵时间、术后各时间点疼痛值、不良反应、首次下床、首次排气、住院天数等表格。