儿科伤口的管理_何炜婧

在伤口愈合中起到十分关键的作用
。 缺血缺氧的组
织愈合情况很差， 且很容易受到感染。动物实验证实， 仅动 脉缺氧一个条件即可阻碍伤口的愈合 ， 而适当的组织氧合 可以促进愈合
［44 ， 45 ］
， 其好处是： ① 减少频繁
的敷料更换， ②减轻换药时的疼痛， ③有选择性地清除坏死 组织， 不影响新生的肉芽组织 。对于比较大的坏死性创面 ， 如果患儿能耐受手术和麻醉 ， 仍应以手术清创为首选 4． 2 为创面提供一个湿润的环境
急性炎症期而妨碍伤口的愈合 ， 特别是创伤后前 3 d 较为 3 d 后影响较小 明显， 4 4． 1 。
儿科伤口管理的基本原则 去除可能引起或加重损伤的原因 对儿童来说， 治疗
要防止表皮剥脱首先应避免使用胶带 ， 可以使用有弹性的 薄膜固定敷料。在必须使用胶带的情况下 ， 伤口周围的皮 肤可以用不含乙醇的皮肤隔离剂涂抹 。给婴儿和儿童用的
［28 ］
基于年龄相 关 的 TEWL 研 究 证 实， 新生儿出生时和生后 。这 被认为是健康新生儿和小婴儿的皮肤能很好地耐受各种皮 。
［11 ］
。在这些细胞因子的作用下 ， 中性粒细胞和巨噬细胞
但目前大部分学者仍然认为 ， 新生儿的皮肤同其他器 官组织一样， 结构尚未发育完全 。新生儿的皮肤厚度只 有成人皮肤厚度的 1 /10 ， 其皮肤及皮下纤维组织较薄 ， 角 质层细胞间彼此联系松弛 ， 基底层细胞的发育尚不完全 ， 表 皮和真皮的联系不够紧密
目前， 许多儿科伤口的管理方法都是依照成人伤口管 理相关的临床经验和研究成果来制定的 ， 包括使用的材料 大多根据成人伤口的情况而研发 。 但是， 儿童并非缩小版 的成人， 儿 童 创 伤 的 临 床 特 点 有 许 多 特 殊 之 处 。 Pieper 等
［1 ］
。 3 岁以内的婴幼儿皮肤组织发育仍未达
作者单位 通讯作者 复旦大学附属儿科医院小儿整形科 Email： dcb426@ 163． com 董晨彬， 201102 上海，
的纤维组织和血管网形成了肉芽组织以及细胞外基质 。 表 皮细胞新生覆盖肉芽组织才能使伤口完成愈合 。 2． 3 重塑期 重塑期持续时间较长， 是肉芽组织向疤痕组 织转变的过程。通常于损伤后 3 周开始， 持续数月至数年。
［30 ］
。 Agren 等
［16 ］
发现， 胎龄 ＜ 28 周的早产
［17 ］
蛋白质 儿甚 至 没 有 胎 脂。 胎 脂 是 一 种 由 水 分 （ 80% ） 、 （ 10% ） 和脂质 （ 10% ） 形成的混合物 进作用
［18 ］
， 具有很强的防水
。 增生
性， 已经被证实对胎儿及新生儿的皮肤发育具有保护和促 。 新生儿常见的皮肤损伤有 ： 先天性皮肤缺损、 表皮剥 脱、 感染性损伤、 药物性损伤、 压力性溃疡、 手术创伤、 化学
［36 ， 37 ］
生殖道区域可用肥皂水 、 生理盐水或者伤口清洁剂 和肛门、 清洗。避免使用尿片、 湿巾或其他含有可能刺激伤口周围 皮肤的化学物质。清洗时动作应轻柔， 避免造成表皮损伤 和二次损伤 4． 1． 2
［22 ］
。营养素不足可能在创伤之前就存在 ， 也可
儿童尤 能继发于创伤本身导致的代谢异常 。 相比于成人， 其是新生儿和早产儿， 更容易发生营养素摄入不足 。 在伤 口管理中需要引起足够的重视 。 3． 2 感染因素 有研究显示， 感染会导致组织坏死、 血管
［39 ］
。
保持湿润的创面比敞
［56 ］
［52 ， 54 ， 55 ］ 。 保湿的敷 开在空气中的创面愈合速度快 2 ～ 3 倍
料（ 比如聚氨酯敷料和水胶体敷料等
） 不仅能加速伤口
［57 ］
愈合， 还可以降低创面的细菌定植以及伤口感染概率 ， 甚至 可以减少疤痕增生和色素沉着 。 Berger 等 认为， 在伤口 表面涂抹抗生素软膏有助于促进伤口愈合 ， 减少疤痕增生 和色素沉着。目前有数百种伤口敷料可供医院采购 ， 基本 的原则是： ①为过于干燥的伤口提供湿润的环境 ； ②为过于 潮湿的伤口提供强大吸收力的伤口敷料 。 4． 2． 1 防止表皮剥脱 早产儿和新生儿非常容易发生表 这是因为新生儿的表皮和真皮连接不紧密 。 皮剥脱和撕裂，
［47 ， 48 ］
其过程包括： 胶原纤维交联增加， 强度增高； 胶原蛋白酶分 解多余的胶原纤维； 代谢需求降低， 伤口内丰富的毛细血管
［32 ］ 网退化； 间质的蛋白多糖和水分减少等 。 当充足的胶原
组织代替了肉芽组织， 伤口愈合完成， 形成了疤痕。 3 影响儿童皮肤伤口愈合的因素 正常儿童皮肤伤口愈合速度很快 ， 但也受到多种因素 的影响。有研究显示， 蛋白质热量营养不良、 感染、 局部血 流灌注不足、 水肿和药物等均可能阻碍伤口的愈合 3． 1 营养因素
中国循证儿科杂志 2015 年 8 月第 10 卷第 4 期
·303· 因此， 儿科护理需注意： ①避免皮肤被治疗的设备 （ 如气道 造口管、 绑绳、 胃管、 绷带、 矫形鞋、 轮椅等） 压迫； ② 至少每 2 h 翻转 1 次身体， 并且根据体重和身体情况选择合适的病 床， 以避免压力性溃疡； ③减少身体与病床的摩擦 ， 可以在 膝关节、 肘关节和足跟等部位覆盖水胶敷料保护 ， 或者将床 头抬高≤30 ° ； ④ 给予皮肤护理， 尽可能不使用会引起表皮 剥脱的胶带或其他用品 ， 以减少感染风险和保持皮肤完整 性
［52 ］
栓塞、 局部组织低氧状态和胶原纤维沉积障碍等 ， 这些都会 阻碍伤口的愈合 。 引起感染的根本原因是细菌定植和 而清创不彻底， 伤口缺氧、 伤口死腔形 局部抵抗力下降等，
［39 ］ 血肿等是最常见的导致伤口感染的因素 。 由于免疫 成、
系统发育的不成熟， 新生儿很容易发生继发于创面细菌大 可危及生命 量增殖的败血症， 3． 2． 1
［12 ］
通过吞噬作用和产生自由基来清除细胞碎 渗入损伤区域， 片以及杀灭细菌。巨噬细胞还具有刺激血管和纤维组织增 生的作用， 促进细胞外基质的生成 ， 伤口愈合从炎症期进入 增生期 2． 2
［29 ］
。 增生期主要包括血管生成 、 纤维组织增生以
［30 ］
。 新生儿的免疫系统亦尚未
增生期
完善， 较难抵抗细菌的入侵， 体表面积与体重比例较成人 高， 涂抹于新生儿皮肤上的物质也易于吸收 。 早产儿的皮 肤屏障比足月儿发育得更不完全 ： 角质层更薄、 真皮层结构 蛋白更少等
［22 ］
。Jonsson 等
［46 ］
对外科患者伤口的氧分
血流灌注与胶原沉积的相关性进行了研究 ， 结果提示伤 压、 口局部组织氧分压可影响胶原的合成和沉积 。氧分压和灌 从而影 注低下可降低赖氨酰羟化酶和赖氨酰氧化酶反应 ， 响胶原的合成、 沉积和交联， 并能影响伤口内血管生成 ， 最 终阻碍伤口的愈合。 儿童尤其是新生儿若存在低血压 、 贫血和心脏畸形等 情况， 均可导致伤口局部血流灌注不足和缺氧 ， 影响伤口的 愈合。 3． 2． 2 药物因素 外源性皮质类固醇类药物可通过影响
［13 ～ 15 ］
及表皮细胞新生
。巨噬细胞分泌的血管生成因子 ， 刺激
［31 ］
创面毛细血管的生成。新生的血管可以为组织提供足够的 氧气、 营养素和生长因子等， 以促进纤维组织增生 。巨 噬细胞以及其他多种细胞分泌生长因子 ， 刺激成纤维细胞 合成胶原纤维， 沿着早期伤口血液凝固形成 发生有丝分裂、 的纤维蛋白支架和残留的胶原纤维向伤口移动
·302·
Chin J Evid Based Pediatr Augest 2015 ， Vol 10 ， No 4
·综述·
DOI： 10 ． 3969 / j． issn． 1673 5501 ． 2015 ． 04 ． 013
儿科伤口的管理
何炜婧 董晨彬
和热损伤等 1． 2 儿
［22 ］ ［19 ～ 21 ］
［49 ～ 51 ］
素会严重影响机体的伤口愈合 。影响伤口愈合过程的营养 元素有： 热量、 碳水化合物、 蛋白质、 脂肪、 维生素和微量元 素等
［35 ］
。蛋白质热量营养不良是最常见的营养素不足的
。会阴部完整的皮肤部位
T 细胞功能、 可能导致伤口抗张强度 、 吞噬细胞活性、 类型， 补体和抗体水平的降低等 ， 最终导致机体抵御伤口感染能 力的下降
［40 ， 41 ］
。在
。 局部血流灌注和充氧
［42 ， 43 ］
会有黄色分泌物和轻微气 使用水胶体敷料清创的过程中 ， 味， 有时会被误认为是感染性的分泌物 。 另一种清创方式 是化学法， 含有酶的乳膏涂抹在创面上 ， 并在上面盖上湿纱 布， 再盖上透明薄膜， 定期换药
［53 ］
血流灌注与组织氧合因素
［24 ～ 26 ］
。
皮肤在胚胎初期就开始形成 ， 在孕 34 周 。 Darlenski 等［3］ 研究提出， 经表皮水分丢
－2
左右发育完成
伤口愈合的正常过程 组织修复和伤口愈合主要由 3 个过程组成： 炎症期、 增
［27 ］
失率（ TEWL） 是目前广泛应用的评价表皮屏障功能和皮肤 完整性指标， 正常值为 4 ～ 8 g · m ·h
敷料和治疗方法等均有可能造成新的创伤 。 时使用的设备、
·304· 胶带， 应选择无乳胶、 低敏的胶带以防止过敏 4． 2． 2 疼痛评估和管理
［22 ］
Chin J Evid Based Pediatr Augest 2015 ， Vol 10 ， No 4
。
并以无菌的透明敷料固定 留置针代替钢针，
婴幼儿期
到成人水平。因此， 新生儿常见的皮肤损伤亦常见于婴幼 。随着运动系统的逐渐发育 ， 婴幼儿的活动形式增
［23 ］
通过调查 13 个家庭护理机构发现， 由于对儿童损伤管
多， 各种意外伤害的发生率也随之增加 ， 主要的皮肤损伤为 皮肤挫裂伤、 烧伤和烫伤等 1． 3 儿童及青少年期 。 这一时期的儿童皮肤系统发育基
［38 ］
。 伤口的清创处理既降低了创面的细菌负荷 ，
清创
又促进了白细胞和巨噬细胞的释放以开始炎症反应过程 ， 最终使得成纤维细胞聚集以及胶原蛋白沉积 。 因此， 清创 是为了伤口更好地愈合做准备 ， 并且减少局部的细菌数量 。 传统的清创方式为手术清创 ， 即以含碘消毒液 （ 如碘伏等 ） 清洗伤口， 并用手术刀或剪刀清除坏死组织 。对于儿童， 小 也有很多外科医生使用 的伤口或者无法进行清创手术时 ， 水胶体敷料或者伤口凝胶来创造湿润的伤口状态
－ 1［4 ， 5 ］
。 TEWL 值
［5 ］
重塑期 生期、 2． 1 炎症期
。这是一个在受损区域发生的多种细胞类
升高意味着表皮屏障受损或者皮肤结 构 未 发 育 完 成 2 ～ 4 周的 TEWL 数值与健康成人并没有明显差别 肤清洁方法的原因
［9 ， 10 ］ ［5 ～ 8 ］
。
型和介质在时间和空间上高度协调反应的过程 。 皮肤损伤后， 由于血管通透性增高以及受损 1、 细胞的自我溶解， 多种炎性细胞因子和趋化因子 （ 如 ILIL18 、 IL33 、 HMGB1 等 ） 的 激 活 使 得 伤 口 愈 合 进 入 炎 症 期
［33 ， 34 ］
。 清洁 儿童的伤口清洁应使用生理盐水 ， 也可以使
。
4． 1． 1
营养摄入不足或缺乏某些必要的营养元
用以生理盐水为基础添加了表面活性剂的清洁剂 ， 有助于 多种皮 松解伤口上的脏污。 已经有许多体内外研究证实 ， 肤清洁剂含有防腐剂等成分 ， 对白细胞和成纤维细胞有细 胞毒性， 可能影响伤口愈合
［60 ］
。 有学者认
伤口的评估必须包括疼痛的评
［58 ， 59 ］
为可以使用水凝胶覆盖创面 ， 并使用硅胶敷料 （ 如填充了 含有薄层水凝胶的亲水性纤维敷 水凝胶的手套或者靴子 、 料等）
［72 ， 73 ］
可以从患儿的行为表现 （ 如哭吵、 面 估。在疼痛评估方面， 部表情、 运动反应、 烦躁不安、 过于安静等 ） 来判断 估
有 17% 的儿童存在皮肤伤口处理不当 。 理知识的不重视， 因此， 儿科专科的伤口管理应受到足够的重视 。 本文就目 引起对 前国内外关于儿科伤口管理的相关经验做一综述 ， 儿科伤口管理标准化的重视 。 1 1． 1 不同年龄儿童皮肤特点及常见的伤口类型 新生儿期
［2 ］
本成熟， 皮肤厚度与免疫系统逐渐接近成人 。 发生感染性 及药物性等损伤的概率较新生儿及婴幼儿明显下降 。这一 烧烫伤和 时期主要的皮肤损伤为意外伤害所致的挫裂伤 、 挤压伤等 2