药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表
经营企业名称：
联系电话电子邮件报告人岗位签名
报告类
型：
已知（）新的（）一般（）严重（）患者基本信息
姓
名
性别民族出生年月
年龄岁体重
(公
斤)
电话原患疾病
既往药品不良反应/事件
家族药品不良反应/事件
不良反应发生时间
不良反应名称
不良反应/事件过程描述
患者于年月日时因患使用了：（填药品名称），用法、用量：用药（填多长时间）后，出现了（填不良反应的症状）：。

针对该药品不良反应的症状，（何时）时采取的措施（是否停药及相应的检查和观察生命体征变化）：在月日时，患者的症状开始缓解或消失。

对原患疾病的影响
不良反应/事件结果填写是否好转，是否痊愈
怀疑用药信息
批准文号商品名通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间
并用药品信息（如有则填写）
批准文号商品名通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间关联性评价信息
不良反应分析用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有（）无（）不明
反应是否符合该药已知的不良反应类型？是（）否（）不明（）停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是（）否（）不明（）
未停药或未减量（）
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
是（）否（）不明（）
未再使用（）
反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他
治疗的影响来解释？
是（）否（）不明（）
关联性评价结论肯定（）很可能（）可能（）可能无关（）待评价（）无法评价（）。