人卫版第9版《内科学》精品课件—造血干细胞移植

二、造血干细胞移植的分类
预处理 免疫抑制
供体 动员，采集
预处理
病人
回输
异体移植
肿瘤细胞
自体移植
三、人白细胞抗原（HLA）配型
HLA-A
4 Mb
Class Ⅰ
HLA-C HLA-B
3 Mb 2 Mb
HLA-DR
Class Ⅱ HLA-DQ
HLA基因复合体，又称主要组织相容性复合体，定位于人6号染色体短臂（6p21） HLA-DP
➢ 为预防输血相关性GVHD，血制品应照射25～30Gy，以灭活淋巴细胞。 ➢ 使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，
并可减少病毒的血源传播。
八、并发症
（一）预处理毒性 （二）感染 （三）肝窦阻塞综合征（SOS） （四） 移植物抗宿主病 （GVHD） （五）其他少见并发症
一、造血干细胞移植(HSCT)的定义
HSCT是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞 （hematopoietic cell，HC）注入病人体内，使之重建正常的造血和免疫功能。
二、造血干细胞移植的分类
自体移植、异体移植（包括同基因移植 、 异基因移植）。 骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植（CBT）。 血缘移植、无血缘移植。 HLA相合移植、部分相合移植、单倍型相合移植（haplo-HSCT）。
肝
血总胆红素 μmol/L(mg/dl)
34～51（2～3）
++
斑丘疹占25～50%体表面积
51～103（3～6）
消化道 (成人每天腹泻量ml)
500～1000 1000～1500
+++ ++++
全身红皮病 水疱和皮肤剥脱
103～257（6～15）
>1500
>257（>15）
严重腹痛和（或）肠梗 阻
DLI
二次移植
预后极其恶劣 根据术后监测的微小病灶残留水
平，尽力预防更重要。
十、主要适应证
HSCT的适应证随HSCT技术的日益成熟和相关疾病治疗的发展进步在不断调整中；病人具体移植时 机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。
恶性病 造血系统恶性疾病 对放、化疗敏感的实体肿瘤
非恶性病 重型再生障碍性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 其他疾病：先天性造血系统疾病、代谢性疾病、自身免 疫病
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三、人白细胞抗原（HLA）配型
HLA基因具有高度多样性
HLA 等位基因数量
A: 767 B: 1178 C: 439 DR: 3 alpha, 618 beta DQ: 34 alpha, 96 beta DP: 27 alpha, 133 beta 截至January 2009
cGVHD 典型cGVHD 重叠综合征
HSCT或DLI后 症状出现时间
aGVHD 特征
cGVHD 特征
≤ 100天 > 100天
有
无
有
无
无时间限制
无
有
无时间限制
有
有
八、并发症——GVHD
主要影响因素 供受体间组织相容性抗原配型； GVHD预防方案； 预处理方式； 移植物特性； 供受体年龄、性别等； 移植后感染。
八、并发症——GVHD
aGVHD
急性移植物抗宿主病的临床分级
临床分级（度） 皮肤
肝
消化道
I （轻） II （中） III （重）
+～++ +～+++ ++～+++
0 + ++～+++
0 + ++～+++
IV （极重） ++～++++ ++～++++ ++～++++
ECOG体能 0 +
++～+++ ++～++++
人卫版第9版《内科学》精品课件
造血干细胞移植
重点难点
掌握 造血干细胞移植的HLA配型及供体选择；移植的适应症；植 活证据；并发症
熟悉 造血干细胞移植的的分类；造血细胞的采集；预处理方案； 移植后复发
了解 造血干细胞移植的展望及最新进展
首例成功HSCT治疗急性白血病
诺贝尔医学奖，1990 E. Donnall Thomas
四、供体选择
CBT供体选择 脐带血干细胞特点： 1.有核细胞、CD34+细胞和CD3+数量仅约其他干细胞来源的1/10。 2.脐带血干细胞增殖能力更强。 3.免疫细胞相对不成熟。 4.供、受体HLA 配型要求较低：HLA-A、 B位点仅需低分辨， HLA-DRB1位点需高分辨，允许存在1~2个位点的错配。
八、并发症——GVHD
诊断 临床表现：Ⅱ度以上疑似病人应立即干预，不能因等待辅助检查延迟治疗。 病理：特征性的表现主要为细胞凋亡、淋巴细胞浸润、细胞变性。
八、并发症——GVHD
aGVHD
急性移植物抗宿主病时组织器官的受累程度
受累程度 +
皮肤
(体表面积计算按烧伤面积表计 算)
斑丘疹<25%体表面积
（二）外周血
五、造血干细胞采集
供体需接受G-CSF动员
（三）脐带血
五、造血干细胞采集
出生时变废为宝
脐血库冻存
六、预处理方案
非 清 髓 清 髓
六、预处理方案
移植前参数
并发症
重？
年龄
大？
预处理方式
是 否
清髓
非清髓
是 否
清髓
非清髓
本病分期/ 诱导化疗
是
治疗反应？
否
清髓
非清髓
六、预处理方案
常用清髓性方案
方案一：
CY 60mg/Kg TBI 12Gy
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
方案二：
CY 60mg/Kg Bu 3.2mg/Kg
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
七、植活证据和成分输血
植活证据 1. 供体血型、性别存在差异时，可通过相应检测证明转化。 2.采用STR或SNP，结合PCR技术检测(可相对定量)。 3.临床出现GVHD表现。 成分输血
八、并发症——GVHD
传统分类
急性GVHD：移植后100天内发生。 慢性GVHD：移植100天之后发生。
……随着RIC、DLI等概念的引入与实践，认识到仅以发病时间为依据进行 GVHD分类是不科学的，同时需结合临床表现、病理特点等因素。
八、并发症——GVHD
GVHD的分类
分类
aGVHD 典型aGVHD 持续性、复发性或迟发性aGVHD
四、供体选择
异基因供体
自体 HLA相合同胞（首选） HLA相合无关供体（MUD） 脐带血干细胞（CBT） HLA部分相合亲缘供体
四、供体选择
MUD-HSCT供体选择 优点：疗效已接近HLA相合同胞供体。 缺点：
1.匹配几率依赖于库容量（截至截至2016年底，中华骨髓库库容量突破230万人份，能找到相 合供体的病人比例仍不足50%）。 2.从开始寻找到最终落实需要2~3个月时间。
四、供体选择
单倍型相合移植 优点 几乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干细胞来源； 能满足紧急移植需要。 缺点 因存在HLA不合，移植风险仍相对较高。
（一）骨髓
五、造血干细胞采集
需在手术室进行，需连续硬膜外麻醉或全身麻醉 以双侧髂后上棘区域为抽吸点
按病人体重，（4～6）×108/kg有核细胞数为一般采集目标值
八、并发症——GVHD
GVHD诊断
Ⅰ度 Ⅱ度及以上
调整CsA用量， 局部用药
甲泼尼龙 1~2mg/kg.d
有效，激素逐 步减量
无效，换用其 他二线药物
八、并发症——GVHD
cGVHD cGVHD可累及全植后复发
再诱导治疗 移植后复发
CAR-T细 胞治疗或