等级医院评审督查表104条

等级医院评审护理质量保障与持续改进督查表
职能部门：护理部督查人员：杨明、郑丽
督查时间：2021年6月8 日相关科室：各护理单元
小结：本次对应第三部分，第二章，第六节，第104条护理相关问题和第二章，第二节医疗质量安全核心制度护理相关内容，进行护理部自查及督查全院22个护理单元科室相关落实情况。

存在的问题：1、督查17个临床科室，查看20位危重患者护理措施、风险评估、安全防护等落实情况，其中肾内科19床尿管引流袋未固定；心内科25床PCI术后注意事项知晓不全；创伤关节骨科18床气压泵治疗间歇时间设置不合理（18S）；脊柱神经外科42床床头灭菌注射用水超24h；ICU 13床5月29日、6月6日未记录大便。

2、督查17个临床科室，每个科室抽查一名护士操作心电监护仪，其中眼耳鼻咽喉科、产科护士操作不熟练。

3、督查17个临床科室患者身份识别核对流程的执行情况，每个科室查看一名护士治疗操作，其中中医康复科、肾内科、感染科：护士操作前和操作后未核对手腕带；泌尿外科、脊柱神经外科：护士操作后未核对；ICU：护士操作后未核对，患者意识不清，未执行双人核对。

4、对传染病隔离、药物过敏等特殊患者腕带无标识。

其它内容均完全符合，落实良好。