围术期的液体管理

血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
扩充血管内间隙减少细胞外液
高张液
血容量 200%
c t = 25
细胞外液
500ml = 1000ml 血浆容量
100%
晶体液
血容量 20%
c t = 25
500ml = 100 ml 细胞外液
80%
血浆容量
晶体液
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容量< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 ±90 min
晶体液的特点：
优点：
1补充组织间液； 2增加尿量； 3费用低廉；
缺点：
1改善血流动力学效果短暂； 2外周水肿蛋白稀释 3肺水肿蛋白稀释及肺动脉楔压升高
晶体的输入量一般为缺 失量的3～4倍
大量晶体液易导致水肿; 包括脑水肿 肺水肿 肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现的问题
血管内滞留时间短;时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
主要扩充血管内间隙
等张胶体液 假设无毛细血管渗漏
血浆容量 100%
c t = 25
500ml = 500+ ml 细胞外液 血浆容量
0%
胶体液的特点
优点： 1扩容效果好； 2扩容维持时间长； 3很少引起外周组织水肿； 缺点： 1影响凝血功能； 2降低肾小球滤过压； 3肺水肿肺毛细血管渗漏； 4费用高；
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充;
补液原则
失多少;补多少 OR
需多少;补多少
体液的含量
男性：60% BW >60岁;50％BW 女性：55%BW>60岁;45 5%BW 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
体液总量 (占体重60%)
围术期的液体管理
围术期液体需要量
术前 术中 术后 维持性液体治疗需要量 补偿性液体治疗需要量
术中输液的目的
补充体液丢失量;维持有效的血容 量;
维持水 电解质和酸碱平衡;
维持体液的正常渗透压;
供应脑组织需要的能量;
为给药创造条件;是保证患者安全 的重要措施;
术中输液的目标
输入较少的容量
尽可能避免引发水肿
术中缺氧
手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 ml/kg 中小手术创伤
中手术创伤胆囊切除术
大手术创伤肠道切除术
额外体液需要量 0~2
2~4 4~8
手术出血量的评估
吸引瓶
纱布称重
对扩容治疗的反应
大量冲洗时比较困难
失血部位及失血量估计
股骨闭合性骨折 胫骨闭合性骨折 骨盆骨折
15002000 ml 500 ml 3000ml
严重创伤所致失血性休克 多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠梗阻
伴中毒性休克患者 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重
患者
危重患者的分类
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全 患者
肺功能不全患者 肝 肾功能不全伴凝血功能障碍患者 脑梗塞 脑卒中患者 严重高血压 糖尿病患者
以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的 危重患者
危重患者的分类
极度肥胖或极度瘦弱的患者
超高龄者大于90岁者
新生儿 早产儿
以上几类也可归为处于生理极限 的危重患者
危重患者围术期液 体管理要点
解决问题的思路
建立有效监测
基本生命体征监测 满足液体管理和治疗所需要的创伤性
血流动力学监测
针对原发疾病所需的特殊监测如血糖 凝血功能监测
量约：57ml/kg
体液治疗的实施
初步估计体液需要量;制定输液计划;要注意 体液缺失的程度 病情 监测结果;应明确： 1 有效血容量是否充足 2 补什么 补多少 3 如何把握输液速度
举例
70kg女性;术前无贫血Hct:37%女性正常值 Hct:37% ～48%;无凝血因子缺乏;术前禁食8h;麻 醉手术时间4h;为中等创伤手术; 术中采用腰硬 联合麻醉;术中失血500ml;手术视野凝血状况无
磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 调节血管张力类：异丙酚;硝酸甘油;
酚妥拉明;柳胺苄心定;硝普钠 抑制心肌收缩类：钙阻滞药;B阻滞药
注意事项
不同种类的药物;不宜经同 一通路输入
推注给药的药物;不得经输 注给药的通路推入
危重患者围术 期液体管理
确定输液的量与 质
确定输液的量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态;
低血容量治疗的一般程序
1 首先目标：循环血容量的维持 2 第二目标：保持血氧携带能力 3 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境
美国麻醉年会ASA推荐
怎样判断容量是否足够
金标准：测定血容量指示剂稀释原理 目前缺乏用于床旁判定的技术 仍然依靠观察：
HR;BP;尿量;末梢循环状态和中心静脉 压CVP
危重患者的分类
液体容量ml/kg 输入速度
第一个10kg
100
4
第二个10kg
50
2
以后每个10kg
20~25
1
每日生理需要量
计算：入手术室到手术结束 每小时补充速度：
4 ml/kg×h×10 kg +2 ml/kg×h×10 kg +1 ml/kg×h×以后每个10kg
例： 70kg 病人;麻醉手术时间4 小时; 则围术期生理需要量为 4×10+2×10+1×50ml/h×4h 麻醉手术 =440ml 根据监测结果调节Na+ K+ Mg2+ Ca2+ HCO3 的剂量 选择晶体溶液
理想胶体液的特点
1组织中无蓄积; 2血浆中无蓄积;
3不影响止血功能;4不影响免疫系统功能;
5无传染性;
6无抗原性;
7无致敏原;
8不引起促炎反应;
9无毒性;致畸性与致突变性;
10对诊断试验无影响;
11与其他药物相容性好;
12耐受性好;
13消除完全
血浆容量治疗中要求包括胶体液的 主要论点：
为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液—组织交换 为了改善临床效果
容量;
4 血管扩张补充量：
70kg×5~7ml/kg=350~490ml
5 3+4=
500+ 350~490ml=850~990ml
总补液量：
1320+280+850~990=2450~2590ml
术后补液量
1 基础需要量：不能进食者;方法同前; 2 术后额外丢失量：原因为术后呕吐;胃肠减
压;引流;瘘管;伤口;引流管；液体进入第 三间隙；发热;过度通气;
葡萄糖自由水
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
血管间隙
血管间隙 kt
细胞外液
kt 250 ml.min-1
Svensen et al, Br J Anaesth, 1999
细胞外液
部分扩充血管内和血管外间隙
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
体液及电解质生理
细胞外液：Na+ Cl 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液：K+ HPO42和蛋白质 Ca+和Mg2+
细胞内外液差别很大内钾 外钠
钠+钾+ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质
围术期液体治疗应 该选择哪类液体
麻醉期间的液体选择
晶体液：低渗 等渗 高渗; 根据症状 治疗需要选择相应晶体
达到尽可能快地恢复全身灌注 和微循环灌注的目的;并伴有尽 可能好的组织氧合
术中输液的原则
输液量 质 速度和先后次序都要有针对性; 因此输液前必须清楚了解：
术前体液状态的估计; 每日常规维持量; 手术 麻醉对患者体液的影响; 脑组织对糖的需要量; 监测生命体征和尿量;
维持性液体治疗
定义：对不能正常进食 的病人维持提供基本能 量代谢所需的水 电解 质及糖的供给
启动心血管药物调控系统
确定输液的量与质
失血性休克：量比质更重要;晶胶皆可 中毒性休克：可能以HES为好;有助于
减少毛细血管漏 对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍
者;肾性高血压和原发性高血压者;胶 体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
心功能不能耐受怎么办
启动心血管药物调控系统
已有肺间质水肿还能否快速输液
术中液体治疗方案
2 术前累计缺失量
根据术前禁食时间计算实际缺失 量会少
呕吐 腹泻 利尿 过度通气 发热 出 汗等
麻醉前和麻醉诱导期补充 晶体溶液补充
液体的基础需要量
青年 成年 高龄 超高龄
年龄y 需要量ml/kg*d
1630
40
2555
35
5565
30
>65
25
禁食期间基础需要量＝ 基础需要量 ÷24×禁食时间
维持性液体治疗
隐性失水 能量消耗 尿液失水 氧化内生水
每日失水量ml
尿量 出汗 大便
正常活动 正常体温
1400 100
100
正常活动 体温升高 1200 1400
100
长时大运 动量活动
500 5000
100
非显性丧失 700
600
1000
总量
2300
3300
6600
补偿性液体治疗
定义：对失水病人给予的水 电解质的补给
异常; 问：该病人麻醉手术期间应补液量多
少
计算
1 围术期生理需要量： 4 ml/kg*h×10 kg +2 ml/kg*h×10 kg +1
ml/kg*h×以后每个10kg 4×10+2×10+1×50ml/h×8+4h=1320ml
2 手术创伤损失量：
70×4=280ml
3 手术失血500ml;不需要输血只需要补充维持血
治疗质量 患病率 死亡率
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
补偿性液体治疗量
术前液体损失量 术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗需 散失1ml水分
＋ ＋ 1~10kg:4ml/kg/hr
小手术:4ml/kg/hr
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
胶体液 →天然胶体白蛋白 ↘人工合成糖苷 明胶
适应症： 1 血容量严重不足补充治疗; 2 麻醉期间增加血容量液体治疗; 3 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗;
正常血容量
体重
70kg
血量
5000ml血细胞比积45%Fra bibliotek红细胞
2250ml
血浆
2750ml
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量 的一部分
累计缺失量
补偿术前禁食造成液体丢失;可改善患者的预 后
例：70kg 体重病人;禁食8 小时后的液 体缺少量约为880ml =4×10+2×10+1×50ml/h×8 h
理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉 前或麻醉开始初期给予补充
补充晶体液
术中液体治疗方案
3 麻醉手术期间的液体再 分布
手术操作
炎症 应激 创伤
肋骨骨折每根 150 ml
血胸
2000ml
手掌大小伤口
500 ml
拳头大小凝血块 500 ml
术中液体治疗方案
4 麻醉导致的血管扩张
麻醉药物和麻醉方法会引起血管 扩张
可用晶体液或胶体液 胶体液用量少于晶体液
代偿性血管容量扩张
围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制; 在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时;增加 或加快输液以代偿血管扩张;增加前负荷利 用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心 输出量的降低;
快速输液通路: ➢ 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 ➢ 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉 头静
脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口
建立调控心血管功能 的药物输注系统
根据条件准备46台推注泵
有条件者也可使用计算机控制的输注 管理系统
准备常用心血管药物
拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素 类
血气分析等内环境监测
正确判断患者术前状态
患者意识如何 有无颅内高压 呼 吸道梗阻
有无左 右心功能不全 有无心律 失常
肺功能如何 能否耐受液体负荷治 疗
正确判断患者术前状态
肝 肾功能如何 有无凝血功能 障碍 单位时间内尿量如何
有效循环血量是否缺乏 血液 成分是否缺乏
有无水 电解质紊乱
建立液体管理所需的基本通路
大手术:8ml/kg/hr
＋
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ 每日正常生理需要量；
Ⅱ 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累 计缺失量； Ⅲ 麻醉手术期间的液体再分布 Ⅳ 麻醉 导致的血管扩张； Ⅴ 术中失血失液量;
术中液体治疗方案
1 每日正常生理需要量
人体的每日正常生理需要量表
体重 ml/kg/h
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质
体液及电解质生理
总体液TBW=细胞内液ICF+细胞外液ECF
细胞外液ECF=组织间液IFV+血浆溶液PV
功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的 部分称为功能性细胞外液;功能性细胞外液对体 液平衡具有重要作用;