心室电风暴的特征与救治

4.遗传性心律失常
遗传性心律失常主要指原(特)发性离子通道 病等遗传性心律失常，
包括原发性长QT综合征、原发性短QT综合征、 Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性VT、特 发性VT、家族性阵发性VF、家族性猝死综合征 等。该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任 何时间，但由于总体人数较少。
1例长QT 综合征患者的心电图描记。A示窦性心律左前分支阻滞；B~F 示电风 暴发作中的三度房室传导阻滞（C 中箭头指示心房波）
四、心室电风暴的临床特点
患者常突然起病，急剧恶化。电风暴可发生
在任何时间，与心电不稳定性增强密切相关。大 多数患者存在病因或诱因，如急性冠脉综合征、 急性心衰、颅脑损伤、躯体或精神应激、电解质 紊乱、用药史及遗传性心律失常等，突出表现有 以下症状：
1.反复发作性晕厥是本病特征。
多数患者因晕厥入院，晕厥时常伴有意识障 碍、胸痛、胸闷、呼吸困难、血压下降(早期可 升高)、发绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。 心电记录到反复发作性的VT或VF。常规治疗药物 如胺碘酮、普卡胺等变得无效或疗效不佳。
③获得性离子通道病可出现Niagara瀑布样T波、 T波电交替、U波电交替等；
④晕厥伴有室性期前收缩患者可合并三度房室 传导阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或 HV间期延长、H波分裂等。
2.心室电风暴发作时的表现：
主要表现为自发性VT或VF，其中以反复发 生VT居多，部分为VF或混合形式。VT频率极快， 一般在250-350次/分左右，心室节律不规则。 VT或VF反复发作时，电转复效果不佳，静脉应 用β受体阻滞剂可有效终止VT或VF发生。
2.药物治疗
抗心律失常药物的及时选用能有效协助电除
颤和电复律控制电风暴的发作和减少电风暴的复 发。选用何种抗心律失常药物应考虑到患者的基 础心脏疾病，心衰的严重程度，伴发的其他疾病数器质心脏病患者为首 选药物 (常选用美托洛尔) ，其能阻断钠、钾、 钙三种离子通道异常及治疗多种基础心脏病，可 逆转电风暴。同时还能对抗交感神经的过度兴奋， 稳定心肌细胞膜电位，提高心室颤动阈值，降低 猝死发生。一旦确诊。应立即静脉注射β受体阻 滞剂。2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预 防指南》(ACC／AHA／ESC)指南指出，
2.β2受体的反应性增高
β2受体介导的儿茶酚胺效应在生理状态下虽 然并不很重要，但在心衰和心梗的发展过程中起 着不可忽视的作用，可导致恶性室性心律失常。 认为肾上腺素可能通过β2受体激活，使心肌复极 离散度增加，触发心室电风暴。
3.希浦系统传导异常
通过临床观察和动物实验研究认为希普系
统传导异常参与了心室电风暴的形成，起源于 希普系的异位激动不仅能触发和驱动VT／VF， 而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下 传，促使VT／VF反复发作，不易终止。房室 阻滞伴束支阻滞、H波分裂、HV间期≥70毫秒 等均为发生心室电风暴的电生理基质，因此， 应尽早识别希普系统传导异常参与的心室电风 暴。
1例无器质性心脏病患者的心电图描记。 A为入院心电图，示三度房室传导阻滞和心室低位逸搏节律（ 箭头指示心房波）；B为双腔起搏心电图；
C 示起搏器术后4天的反复室颤；D为出院时正常体表心电图
3.医源性电风暴
医源性电风暴是指常在药物中毒、围手术期 和某些创伤性诊断操作和试验时发生的电风暴。 近年相继有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后心脏再同 步化治疗、双心室起搏、置入右侧迷走神经刺激 器等引发电风暴的报道。
2.交感神经兴奋增高的表现 如心跳呼吸增快、血压升高、周围血管舒
缩障碍等。
3. VT发作常不能自然终止，需要进行电转复和 电除颤治疗。
4.器质性心脏病者有相应的基础疾病的体征，如 心脏增大、心脏杂音、心律失常等。无器质性 心脏病者，多有焦虑症状等；遗传性心律失常 患者有家族史。
五、心室电风暴的心电图特征
三、心室电风暴的发病机制
心室电风暴的发生机制尚未完全明了，发生 的可能机制有以下几种：
1.交感神经过度激活
在急性冠脉综合征发作时、运动过程中、情 绪波动时、心衰发作时、围手术期等交感神经过 度激活的情况下，大量儿茶酚胺释放，改变了细 胞膜离子通道的构型，使大量钠、钙离子内流， 钾离子外流，引起各种心律失常，特别是恶性室 性心律失常。由于恶性室性心律失常反复发作， 以及频繁的电击治疗，进一步加重了脑缺血，导 致中枢性交感兴奋，使心室电风暴反复持久，不 易平息。
心室电风暴的特征与救治
主要内容
一、心室电风暴的定义 二、心室电风暴的常见病因及诱因 三、心室电风暴的发病机制 四、心室电风暴的临床特点 五、心室电风暴的心电图特征 六、心室电风暴的治疗
一、心室电风暴的定义
心室电风暴是指24小时内自发的室速/室颤2 次或2次以上，并需要立即电复律或电除颤等紧 急治疗的急性临床症候群。
②心力衰竭
心力衰竭患者应用肾素一血管紧张素系统 (RAS)和交感一肾上腺系统(SAS)拮抗剂、瓣膜 性心脏病的瓣膜矫治、应用抗焦虑消除精神心理 障碍、电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正治疗， 驱除医源性致病因素等，常可使心室电风暴易于 纠正和防止再发。
小结
心室电风暴发病突然、病情危重、死 亡率高，其发作期应尽快进行电复律或除 颤，联合应用β受体阻滞剂等药物、及时去 除病因和诱因，有适应证者置入ICD和／或 进行射频消融等治疗可改善预后。
3.植入ICD及射频消融 植入ICD是目前治疗和预防心室电风暴发作
的最佳非药物治疗方法，尤对于不能完全驱除交 感风暴病因(如遗传性离子通道病等)的患者更为 重要。研究表明高危心脏病患者植入ICD能提高 生存率，降低电风暴发病率和病死率，能减少30 ％～54％的死亡风险。对药物难治性电风暴进行 射频消融，有报道对连续95例药物难治性电风暴 进行射频消融，其中72例为冠心病，10例为特 发性扩张型心肌病，13例为致心律失常性右室心
一患者入院后心电监护记录到多次发作中的5次室颤发作起始图 形，每次室颤发作前RR间期均有短-长-短序列诱发
二、心室电风暴的常见病因及诱因
心室电风暴可以发生在各种情况下，凡是 明显增加心脏电不稳定性的因素都可诱发电风 暴。
主要发生于器质性心脏病、非心源性疾病、 医源性及遗传性心律失常。
1.器质性心脏病 绝大多数电风暴多见于器质性心脏病，常见
静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方 法。通常以美托洛尔5mg +5％葡萄糖稀释后缓慢 静推，可重复l一2次。总量不超0.2mg／kg。 ②胺碘酮 能有效抑制复发性VT/VF。主要用于 心肌缺血所致的电风暴，可单独使用，效果不佳时
也可与β受体阻滞剂联合应用。值得注意的是，低
钾时使用胺碘酮，会使复极离散度增大，VT／VF 更加顽固和恶化。给药方法：150mg+5％葡萄糖 稀释l0min静注，经3~4次不终止者，可给予电复 律。复律后，以l-0.5mg／min，维持静点或口服维 持。24h用量可达2-3g。
1.心室电风暴发作的预兆表现：
① 窦性心动过速，VT、VF发生前常有窦率升高， 提示交感激活。单形、多源或多形性室性期前收 缩增多，可呈单发、连发、频发，当偶联间期逐 渐缩短时，可出现“R on T”致VT/VF，室性早搏 可伴有ST段呈“巨R型”抬高或ST呈“墓碑型” 抬高等；
②原发性(遗传性) 病的显露更加明显，如原 发性心电疾病可出现QTC间期更长或更短、 Burgada波、Epsilon波或Osborn波更显著等；
肌病，经射频消融治疗后，全部病例心室电风暴
即予终止。表明采用经导管消融对控制电风暴、 改善预后有较好的效果。
一例发作电风暴的患者予以植入ICD后转为窦性心律
1例男性，37 岁患者，消融后室性心律失常消失，但复极异常未变（箭头）
4.病因及诱因治疗 急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精
神与躯体的应激等常是电风暴的病因或诱因，去 除病因及诱因治疗是及时终止和预防心室电风暴 再发的基础。
③维拉帕米 能抑制心室或浦氏纤维的触发性心律 失常，对无器质性心脏病者由极短偶联间期室性 早搏引发的电风暴，应用维拉帕米可取得良好疗 效。一般5~10mg+5％葡萄糖稀释缓慢静脉推注。
④其它药物 Brugada综合征发生的电风暴应首选 异丙肾上腺素，病情稳定后，可选用口服异丙肾 上腺索、异波帕胺、西洛他唑等。对原发性短 QT综合征可选用奎尼丁、氟卡尼或维拉帕米。 对难治性电风暴可选用溴苄铵。
①心肌缺血
心肌缺血是心室电风暴发生的主要原因，如 及时的缺血心肌再灌注治疗，对冠心病急性心肌 梗塞且有适应证者，给予经冠脉内介入治疗或冠 状动脉搭桥，可改善缺血性心室电风暴的病理基 础，有效治疗心室电风暴。
本图为动态心电图连续记录。上图冠脉支架置人前心率75次／分， 频发室性早搏，伴ST段抬高；下图冠脉支架置人术后，心率76 次／分，一过性sT-T改变(箭头指示)消失，心律失常消失
的包括急性冠状动脉综合征、扩张型心肌病、高 血压、急性心肌炎、先天性心脏病、ICD术后等， 其中以急性冠状动脉综合征的发生率最高。
2.非心源性疾病
常见的包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭、 急性重症胰腺炎、精神心理障碍性疾病、电解质 紊乱和酸碱平衡失调等。
上图为一例患者因室性早搏引发的心室电风暴
1.电除颤和电复律
在心室电风暴发作期，尽快进行电除颤和 电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其 对于VF、极速型多形性VT等患者更为重要。但 过度频繁实施易致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导 致进行性心功能衰竭，加重心律失常的发作。因 此，在治疗心室电风暴的过程中，不能完全依赖 电复律，必须将电复律与药物治疗结合起来。在 心律转复后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗， 以保证重要脏器的血供。
谢谢！
患者女性62岁急性前壁心肌梗死后24小时内记录到发生的心室电风暴指示两种形态的早搏一患者植入起搏器术天后发生的心室电风暴一患者入院后心电监护记录到多次发作中的次室颤发作起始图形每次室颤发作前rr间期均有短短序列诱发心室电风暴可以发生在各种情况下凡是明显增加心脏电不稳定性的因素都可诱发电风主要发生于器质性心脏病非心源性疾病医源性及遗传性心律失常
1例Burgada综合征患者心电监护到的发作心室电风暴， Burgada波显著
1例频发晕厥的陈旧性心肌梗死患者在ICD 术后发作电风暴的心电图描记。上图 为窦性心律心内膜电图，示H波分裂。下图标测示室速起源于右心浦肯野系统
六、心室电风暴的治疗
心室电风暴的处理包括发作时的救治、稳定 期治疗和针对基础心脏病和诱因的治疗。
其发病突然、病情危重、处理棘手、病死率 高、预后恶劣，严重威胁人民的生命。发生率 在10％～25％之间。
1患者，女性，62岁，急性前壁心肌梗死后24小时内记录到发生的 心室电风暴
1例患者晕厥时动态心电图示缺血性室速/室颤电风暴（*、#指示两种形态的早搏）
一患者植入起搏器术4天后发生的心室电风暴