颈椎病(专科)入院记录

XXXXXXXX
住院病历首页
科别 :中医科姓名：XXXX床号：1住院号:XXXX 姓名 : XXXX性别:男年纪:49岁民族:汉族职业：务农婚姻：已婚
出生地： XXXXXXX国籍：中国身份证号码：XXXXX
出诞辰期： 1966-02-17家庭地址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXXX
城镇医疗□√员工医疗□自费□其余□联系人： XXXX关系：自己地点：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXX
住院日期： 2015-07-27 09： 30记录日期：2015-07-2710：00发病节气：大暑后 4 天
病史陈说者： XXXX靠谱程度：靠谱患者与家眷署名：
入院记录
主诉：头晕颈项僵直 2 年加重伴呕吐 2 小时。

现病史：患者 2 年前头晕眼花，不可以站立，意识清楚。

平躺时症状略微减少。

2 小时前
症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院
治疗。

住院时见患者病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，不思见人，时欲呕
吐，语声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。

舌红，苔少、脉沉细。

既往史：向来体健。

否定高血压病史 , 否定“糖尿病史”等病史，否定“结核、疟疾、
伤寒”等传得病病史，无输血史，无药物过敏史，无食品过敏史，其余系统回首无显然异样，预防接种史不详。

个人史：生于祖籍，无长久外处居住史。

无不良喜好。

婚育史：已婚，育有子男，配偶及儿女体健。

家族史：家族回首无遗传病史及遗传病史。

望闻切诊
患者发育正常，营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，语言
清楚，舌质淡，苔白厚，脉滑。

体格检查
℃P 78 次/分R 21 次/分BP l30/71mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

浑身皮肤黏膜未见黄染及出
血点，浅表淋奉承未涉及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等
大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷。

鼻无畸形，通气优秀。

外耳道无脓性分泌物。

口唇
- 1 -
.*无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居
中。

胸廓对称，呼吸平均，呼吸动度一致，语颤正常，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。

心前区无隆起、心尖搏动地点和范围正常，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率65 次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及
肿大， Murphy 征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器未查。

脊柱、
四肢无畸形，双下肢无水肿。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴
彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科检查
C4-7 棘突、椎旁压痛，地点性眩晕（+），压顶试验（ +），引颈试验 (+), 旋颈试验（ +），椎间孔挤压试验（ +），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时
有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧
小圆肌无压痛， T5 棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈：20°、后伸： 30°，侧弯： 30°。

辅助检查
2015-07-27血惯例：× 109× 109/L L:1.3 × 109/L RBC:4..4 ×1012/L HGB:137g/L PLT 224 × 109/L 。

2015-07-27随机血糖：。

2015-07-27尿惯例示：尿胆原 +1，白细胞 +1。

2015-07-27颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。

颈椎退行性变。

（院外）
2015-07-27心电图：窦性心律。

正常范围心电图。

初步诊断：
中医诊断：
眩晕
肾精不足（太阳膀胱经证）
西医诊断： 1、颈椎椎间盘突出症
2、颈椎骨质增生
医师署名：
日期：
.*
首次病程记录
2015-07-02 ，10： 00
患者， XXXX，男， 49
岁，已婚，农民，头晕颈项僵直 2 年加重伴呕吐 2 小时。

于2015-07-27,09 ：30 住院。

病例特色：
1、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。

2、患者 2 年前头晕眼花，不可以站立，意识清楚。

平躺时症状略微减少。

2 小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。

住院时见患者病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，不思见人，时欲呕吐，语
声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。

舌红，苔少、脉沉细。

3、℃， P 78 次 /分， R 21 次 /分， BP l30/71mmHg。

头晕眼花，颈项僵直，不可以
站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕恶。

地点性眩晕（+），压顶试验（ +），引颈试验(+), 旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（ +），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质
区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5 棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈： 20 后伸前屈： 20°、后伸： 30°，侧弯： 30°。

99912
4、协助检查：血惯例：WBC:7.5 ×× 10 /L L:1.3 ×10 /L RBC:4..4×10 /L
9
HGB:137g/L PLT 224× 10 /L 。

随机血糖：。

尿惯例示：尿胆原 +1，白细胞 +1。

颈椎 MRI ：颈 3—4/4—5/5—6/6—7 椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。

颈椎退行性变。

（院外）心电图：窦性心律。

正常范围心电图。

初步诊断：
中医诊断：眩晕
肾精不足（太阳膀胱经证）
西医诊断： 1、颈椎椎间盘突出症
2、颈椎骨质增生
诊断依照：
中医辨病辨证：本病属于中医“眩晕”范围。

1、病因：痰湿。

2、病机：该患者为男性49 岁，年迈体弱，脾为生痰之源，饮食失节，劳倦过分，致
脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，致清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，发为眩晕。

舌质淡，
苔白厚，脉滑。

3、病性：本虚标实。

4、病位：头颈。

西医诊断依照：
1、病史：头晕颈项僵直 2 年加重伴呕吐 2 小时。

2、症状、体征：头晕眼花，颈项僵直，不可以站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕
恶。

地点性眩晕（ +），压顶试验（ +），引颈试验 (+), 旋颈试验（ +），椎间孔挤压试验（ +），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无
压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5 棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈：20 后伸前屈： 20°、后伸：30°，侧弯：30°。

3、辅查：血惯例：×109× 109× 109/L RBC:4..4×1012/L HGB:137g/L PLT 224 × 109/L 。

随机血糖：。

尿惯例示：尿胆原 +1，白细胞 +1。

颈椎 MRI：颈 3— 4/4 —5/5 —6/6 — 7 椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。

颈椎退行性变。

（院外）心电图：窦性心律。

正常范围心电图。

鉴识诊断：
中医鉴识：与中风相鉴识，临床以忽然昏仆昏迷不醒，伴口舌不利，偏身麻痹等症状为主。

眩晕绝无昏迷不醒，半身不遂，口舌斜，半身不遂，语言斜，半身不遂，语言
不利等症状，故可简单鉴识。

西医鉴识：与偏头痛相鉴识，典型偏头痛的发生预兆是视力阻碍，如出现闪彩、暗点
等，以后出现强烈偏头痛，痛苦常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、
眩晕出汗等症状，每次发生连续数小时，随后症状消逝，可有家族史，影像学 CT可助鉴识。

诊断计划：
1、赐予中医科二级护理。

2、赐予中成药舒血灵注射液静脉滴改良循环，骨肽增添骨密度等，克林消炎。

3、电针中频治疗，颈部夹脊穴及头部有关穴位，随症调整，针灸处方及刺灸方法：
风池、风府、百会、太阳、内关、头维、丰隆、中脘、阴陵泉等穴位，毫针刺，平补平泻法。

得气后，接上电针仪，疏密波30 分钟。

针后施以中药塌渍。

4、中医治则治法：澡湿祛痰，健脾和胃。

中药治疗予桂枝葛根汤加减主之。

党参 20g茯苓 20g白术 20g葛根 50g
五加皮 15g续断 20g杜仲 20g桂枝 10g
白芍 20g全虫 10g玄胡 20g当归 10g
独活 12g桑寄生 30g补骨脂 15g骨碎补 15g
鹿衔草 20g川芎 12g丹参 15g甘草 6g
水煎服，取汁600 毫升，分 3 次温服，每次服200ml，每天 1 剂。

医师署名：
2015-07-288： 30XXXXXX医师查房记录
XXXXX医师今晨查房时指出：该患者为一男性， 49 岁，头晕颈项僵直 2 年加重伴呕吐 2小时，意识清楚。

平躺时症状略微减少。

病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，
时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。

舌红，苔少、脉沉细。

T 36.4 ℃，P78 次/ 分， R 21 次/ 分， BP l30/71mmHg。

心肺（—），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未涉及，双肾区无叩击痛。

双下肢不肿。

生理反射未引出。

C4-7 棘突、椎旁压痛，地点性
眩晕（ +），压顶试验（ +），引颈试验 (+), 旋颈试验（ +），椎间孔挤压试验（ +），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双
侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5 棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈：20°、后伸： 30°，侧弯： 30°。

血99912
惯例：×× × 10 /L RBC:4..4× 10 /L HGB:137g/L 9
PLT 224× 10 /L 。

随机血糖：。

尿惯例示：尿胆原 +1，白细胞 +1。

颈椎 MRI：颈 3
— 4/4 —5/5 —6/6 —7 椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。

颈椎退行性变。

（院外）心电图：窦性心律。

正常范围心电图。

诊断颈椎病建立。

治疗同前，明确亲密察看病情变化。

医师署名：
2015-07-29 8： 30 XXXXX医师查房记录
今晨查房时， XXXXXX指出：该患者为一男性，49 岁，头晕颈项僵直 2 年加重伴呕吐 2小时，意识清楚。

平躺时症状略微减少。

病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，
时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。

舌红，苔少、脉沉细。

T 36.4 ℃，
P78 次/ 分， R 21 次/ 分， BP l30/71mmHg。

心肺（—），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未涉及，双肾区无叩击痛。

双下肢不肿。

生理反射未引出。

C4-7 棘突、椎旁压痛，地点性
眩晕（ +），压顶试验（ +），引颈试验 (+), 旋颈试验（ +），椎间孔挤压试验（ +），腱反射正
常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双
侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5 棘突压痛，余
肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈：20°、后伸： 30°，侧弯： 30°。

血99912
惯例：×× × 10 /L RBC:4..4× 10 /L HGB:137g/L 9
PLT 224× 10 /L 。

随机血糖：。

尿惯例示：尿胆原 +1，白细胞 +1。

颈椎 MRI：颈 3
— 4/4 —5/5 —6/6 —7 椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。

颈椎退行性变。

（院外）心电图：窦性心律。

正常范围心电图。

诊断颈椎病建立。

治疗同前，明确亲密察看病情变化。

医师署名：
2015-08-01 8：30
病员诉头晕有所改良，颈项区强直不舒感缓解，舌淡，苔薄白、脉弦。

连续赐予
理疗等对症支持治疗，继观病变。

医师署名：
2015-08-03 8：30
病员诉头疼眩晕、颈项区强直不舒较前显然缓解，胸脘痞闷呕恶消逝，查体：地点
性眩晕（—），压顶试验（—），引颈试验 (+), 旋颈试验（—），椎间孔挤压试验（—），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5 棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈：20 后伸前屈： 20°、后伸：30°，侧弯： 30°舌质淡，苔白，脉滑。

纳可，寐可，于今天出院疗养。

医师署名：。