病历病案管理制度

病历病案管理制度
病历病案管理制度是医疗机构为了规范和提高病历病案管理质量而
制定的一系列规章制度的总称。

它涉及到医疗机构的各个环节，包括
病历书写、存档、查询、审阅、编码等方面。

本文将从以下几个方面
对病历病案管理制度进行探讨。

一、病历书写规范化
病历是医生记录患者病情和诊疗过程的主要文件，对于患者的治疗
和医疗过程具有重要意义。

为了保证病历的准确性和规范性，医疗机
构应制定明确的病历书写规范。

首先，医生应根据患者的实际情况详
细记录病史、症状、体征、诊断依据等信息，并注明日期和署名。

其次，医生在书写病历时应注意使用准确、简洁的语言，避免使用模糊、含糊不清的表达方式。

此外，还应规范使用缩写和术语，避免造成解
读上的困扰。

二、病历归档管理
病历的归档管理是指将患者的病历按照一定的规则分类、整理并存
放在指定的位置，以便于查询和保密。

医疗机构应建立科学、高效的
病历归档管理制度。

首先，病历归档应按照一定的分类标准进行，如
按照患者姓名、住院号、科室等进行分类。

其次，医疗机构应制定具
体的病历归档流程，明确每个环节的责任人和操作规范，确保病历能
够及时、准确地归档。

此外，还应定期进行病历归档的质量检查，确
保病历的完整性和真实性。

三、病历查询和审阅
病历查询和审阅是医疗机构进行病历管理的关键环节。

医疗机构应建立高效便捷的病历查询系统，使医务人员能够方便地查询任何时段的病历信息。

此外，医疗机构还应建立病历审阅制度，确保医务人员对患者的病历进行及时审阅，并提出合理的修改意见。

病历的审阅既可以在纸质病历上进行，也可以通过电子病历系统进行。

无论是哪种形式，都应保证审阅的及时性和有效性。

四、病历编码管理
病历编码是将病历中的诊断、手术等内容进行编码，以便于统计和管理。

医疗机构应建立病历编码管理制度，确保编码工作的准确性和规范性。

首先，医疗机构应明确编码人员的职责和权限，确保只有经过专门培训和资质认证的医务人员才能进行编码工作。

其次，医疗机构应更新编码规范，与国内外的编码标准保持一致，以提高编码的准确性和可比性。

综上所述，病历病案管理制度是医疗机构管理病历病案工作的重要保障和手段。

通过规范病历书写、归档管理、查询审阅和编码等环节的操作，可以提高医疗机构的工作效率和服务质量，保障患者的权益和医疗安全。

各个医疗机构应根据自身实际情况，制定科学合理的病历病案管理制度，并进行定期的内部审核和外部评估，以不断完善和提高管理水平。