病例讨论 上消化道出血

诊断和鉴别诊断
4.X线钡餐检查 有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作
该检查。
检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。 气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。

诊断和鉴别诊断
5.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大 量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造 影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管 影像，并可进行动脉栓塞治疗。
诊断和鉴别诊断
二、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄 呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明 显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降， 网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续 升高。

病
因
三、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张 破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。(Budd-Chiari布疡

食 管 癌
食 管 异 物 损 伤
既往有“肾结石，肾绞痛” 病史，具体不详；“痛风”病 L/O/G/O 史10余年；“双眼白内障”手 术史，具体不详。
查体 L/O/G/O
• T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分， Bp：120/60mmHg。 平车推入病房。神 清，尚能对答，查体合作,体型中等，自 动体位。急性痛苦面容，重度贫血貌， 全身皮肤苍白，全身浅表淋巴结无肿大 。头颅五官无畸形，口唇粘膜干燥，双 肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸 膜摩擦音，心界叩诊无扩大。心律齐， 心尖区可闻及收缩期SMⅣ级杂音。腹部 平坦，腹肌软，上腹部压痛，肝、脾未 触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次/分。

治
一、一般治疗
疗
应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅， 必要时吸氧。 随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、 心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体 征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及 血细胞比容。

治
二、积极补充血容量
诊断和鉴别诊断
根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表 现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细 胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实 验室改变，可作出上消化道出血的诊断。

诊断和鉴别诊
断
在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可引起呕血；
1、呕血与黑便
2、失血性周围循环衰竭
3、发热
4、氮质血症
5、血象

临床表现
临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和 出血速度。
一、呕血、黑粪，便血 粪便隐血试验阳性（日出血量>5～10ml），出血量 每日在50ml以上时即出现黑粪，如果出血量多、速 度快，血液在肠道停留时间短，则可排出暗红色或 较鲜红色血便； 幽门以上出血者出血量达250ml以上常伴有呕血， 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁 蛋白，如果出血量大、血在胃内停留时间短，则可 呕出暗红色、甚至鲜红色血液或伴有血块；

诊断和鉴别诊断
• 出血量临床查体大致判断： 大鱼际苍白 HB 9-12g 掌心 6-9g 掌纹 ≦5g • 血压大致判断： 触及桡动脉 SBP >80mmHg 触及股动脉 SBP >70mmHg 触及颈动脉 SBP >60mmHg

五、全身性疾病
血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。

上消化道邻近器官或组织的疾病
1、胆道出血
2、胰腺疾病累及十二指肠
3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管

临床上最常见的病因： • 消化性溃疡：占30～50%； • 急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%； • 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%；
• 胃癌: 占5%

二、临床表现
胃角溃疡
胃体溃疡射血

胃溃疡并血痂附着

胃癌

十二指肠球 部对吻溃疡

胃 息 肉

十二指肠降部溃疡出血

诊断和鉴别诊断
三、判断出血原因、部位 1.病史与体征 • 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加 剧、节律改变，出血后疼痛减轻； • 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应 激状态； • 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝 炎、慢性酒精中毒史； • 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。
疗
★立即查血型和配血，尽快补充血容量。
★在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源 缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。

治
紧急输血指征：
疗
病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；
心率大于120次/min和（或）收缩压小于90mmHg（或比基
L/O/G/O
上消化道出血
急诊科 杨婧
病例讨论 L/O/G/O
• 患者杨绍清，男，69岁。 因：“腹痛4 天，解黑便1天，呕吐3次。”于 201710-7 7:10入院。
病史要点 L/O/G/O
• 患者4天前无明显诱因出现腹痛，疼痛以上腹部为主 ，持续性发作，伴疲乏无力。10月06日下午5点左右 开始解黑便，起始为半干成形，逐渐转为稀便，量不 详。同时呕吐3次，初为胃内容物，之后出现咖啡渣 样物。病后出现头晕、头痛、胸闷，平躺后缓解。病 后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情无 好转，后拨打我院120，由120接入院，病后精神差 ，睡眠欠佳，纳差，大便如上诉，小便色黄量少，体 重无明显变化。
病
因
一、食管疾病 食管炎症；食管溃疡 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。

病
因
二、胃与十二指肠疾病
1，消化性溃疡； 2，急性胃黏膜病变；门脉高压性胃病 3，肿瘤； 4，其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸 虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、 Crohn病、息肉、胃扭转、胃息肉切除术 后出血等。

诊断和鉴别诊断
2.实验室检查 上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度 及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止 血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细 胞与血小板计数偏低。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹 部肿瘤。

呕血多呈咖啡色
胃酸
血红素
正铁血红素
黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化铁

临床表现
二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、 起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、 四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现 休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因 的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的 临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤 黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，多数患者在大出血后24小时内出 血，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素 氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。

急性胃粘膜病变
胃毛细血 管扩张症

门脉高压性胃病

病
因
四、上胃肠道邻近器官或组织疾病
胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。

定义：
系指屈氏韧带以上的消化道 出血，包括：食管、胃、十 二指肠、肝胆、胰腺、及胃 空肠吻合术后病变，常表现 为：呕血、黑便、便血。
上消化道出血 下消化道出血
屈氏韧带以下的消化道出血， 包括：小肠、结肠、直肠、 肛管常表现为便血。

础血压下降25%）；
血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。

治
三、止血措施
疗
（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血
1.药物止血 血管加压素（垂体后叶素） 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内 脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。开始用垂 体后叶素20U+5%GS500ml静滴（0.2-0.4U/分），止血 后（0.1-0.2U/分），注意有无腹痛、血压升高、心 绞痛、心律失常。冠心病禁用。
L/O/G/O
辅助检查
心电图示：1.左心肥大；2.QT间期延长； 3.ST-T段异常；4.T波高耸。
入院后血常规: 红细胞:1.46×10^12/L、 中性粒细胞百分比:74.4%、 白细胞:16.03×10^9/L、血红蛋白:39g/L、 红细胞压积:0.13L/L。
讨论：1、该患者是否有生命危 险？ L/O/G/O

食管静脉曲张

胃底静脉曲张

Dieulafoy's Lesion （胃粘膜下恒径动脉破裂）
Mallory-Weiss tear （食管贲门粘膜撕裂综合征）


诊断和鉴别诊断
3.胃、十二指肠镜检查
诊断上消化道出血病因和部位的首选方法（在积极补
充血容量、生命体征稳定的基础上，尽快进行）。 多主张在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检查 可取活组织行病理学检查 可同时进行内镜止血治疗

2 、该患者的诊断？ L/O/G/O
3 、该患者的治疗？ L/O/G/O
概
述
上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，
包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表
现为不同程度的黑便和/或呕血。 急性上消化道大出血是指在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭, 是临床常见急症，可危及生命。
一次出血400ml可不出现全身症状；
周围循环衰竭短时间出血量超过1000ml。

诊断和鉴别诊断
• 出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现： 轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变 化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下； 中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏 100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白 70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左 右）； 重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状； 脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白 低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。