工伤仲裁协议合同范本

工伤仲裁协议合同范本
《工伤仲裁协议》
甲方（用人单位）：
单位名称：[单位全称]
法定代表人：[法定代表人姓名]
注册地址：[单位注册地址]
联系电话：[联系电话]
乙方（工伤职工）：
姓名：[职工姓名]
性别：[性别]
身份证号码：[身份证号码]
联系地址：[联系地址]
联系电话：[联系电话]
鉴于乙方在甲方工作期间遭受工伤，为妥善解决双方因工伤待遇等问题产生的争议，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下仲裁协议：
一、仲裁事项
双方同意就乙方工伤待遇（包括但不限于工伤医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）、工伤康复费用、劳动能力鉴定费用等相关事项提交仲裁机构进行仲裁。

二、仲裁机构
双方一致同意选择[具体仲裁机构名称]作为解决争议的仲裁机构。

三、仲裁请求
乙方明确其仲裁请求为：
1. 要求甲方支付工伤医疗费[具体金额]元；
2. 要求甲方支付停工留薪期工资[具体金额]元；
3. 要求甲方支付一次性伤残补助金[具体金额]元；
4. 要求甲方支付一次性工伤医疗补助金[具体金额]元；
5. 要求甲方支付一次性伤残就业补助金[具体金额]元；
6. 要求甲方支付工伤康复费用[具体金额]元；
7. 要求甲方支付劳动能力鉴定费用[具体金额]元；
8. [其他仲裁请求，如有]
四、证据提交
1. 双方应在仲裁程序中如实提供与案件有关的证据。

2. 乙方应在仲裁申请时提交能够证明其工伤事实、工伤认定结论、劳动能力鉴定结论以及与仲裁请求相关的证据材料。

3. 甲方应在收到仲裁申请书副本之日起[具体天数]日内提交答辩书和相关证据材料。

五、仲裁程序
1. 仲裁程序按照[具体仲裁机构]的仲裁规则进行。

2. 双方应积极配合仲裁机构的工作，按时参加仲裁庭审，遵守仲裁纪律。

六、仲裁裁决的执行
1. 仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。

2. 双方应自觉履行仲裁裁决，如一方不履行，另一方有权向有管辖权的人民法院申请强制执行。

七、其他约定
1. 本协议签订后，乙方不再就本次工伤事故向甲方主张其他任何权利。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：__________________
法定代表人（签字）：________________
签订日期：______年______月______日
乙方（签字）：__________________
签订日期：______年______月______日。