健康管理团队服务工作手册（DOC48页）

健康管理团队服务⼯作⼿册（DOC48页）
⽬录
1、健康管理团队服务⼯作实施⽅案 (1)
2、健康管理团队服务⼯作领导⼩组………………………………
3、健康管理团队⼈员分⼯表………………………………………
4、健康管理团队服务⽇程安排表…………………………………
5、村基本信息………………………………………………………
6、健康管理团队服务⼯作公⽰牌…………………………………
7、健康管理团队服务社区护⼠⼯作职责…………………………
8、健康管理团队服务集中下村⼯作流程…………………………
9、社区护⼠⼯作记录………………………………………………
10、健康管理团队服务绩效考核表………………………………
11、健康管理服务⼯作量报表(社区护⼠）………………………
12、健康管理团队服务⼯作⽇志…………………………………
13、健康管理团队服务⼯作质控记录……………………………
14、健康管理团队服务⼯作纠错记录……………………………
15、居民健康档案核查表…………………………………………
16、⽼年⼈健康体检记录核查表…………………………………
17、⾼⾎压患者健康管理核查表…………………………………
18、2型糖尿病患者健康管理核查表……………………………
19、基层公共卫⽣服务⼈员调查表………………………………
20、居民满意度调查表……………………………………………
硕集卫⽣院健康管理团队服务⼯作实施⽅案
为进⼀步深化医药卫⽣体制改⾰，强化基本医疗和基本公共卫⽣服务，推进乡村⼀体化管理，明确卫⽣院医务⼈员的⼯作职责、内容、服务范围、服务⽅式和考核标准，根据省《关于开展乡镇卫⽣院健康管理团队服务的意见》和《⾩宁县健康管理团队服务⼯作实施⽅案》精神，给合我院⼯作实际，制定本⽅案。

⼀、团队组建
健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫⽣服务⼈员、⼀体化、财务、药品等管理⼈员以及乡村医⽣共同组成。

管理⼈员由镇卫⽣院院务会成员担任⽚长，临床医⽣兼任团队队长。

临床医⽣具备执业（助理）医师资格；预防保健⼈员由疾控中⼼和妇保所培训合格的防保所⼈员担任；护理⼈员具有护⼠资格证；乡村⼀体化管理⼈员、财务⼈员或药品管理⼈员都是经过专业培训后上岗；乡村医⽣具有乡村医⽣执业证书。

每个服务团队服务2个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项⼯作。

⼆、⼯作职责
以服务区域居民健康需求为导向，以⼗类41项基本公共卫⽣服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村⼀体化规范管理等⼯作。

（⼀）基本公共卫⽣服务。

根据《国家基本公共卫⽣服务规范（2011年版）》的要求，结合实际情况，将⼗⼤类41项基本公共卫⽣服务项⽬进⾏细化分⼯，具体落实到服务团队和责任乡村医⽣。

健康服务团队的职责：
1、深⼊到村，根据乡村医⽣提供的健康信息，对辖区居民进⾏健康检查，并建⽴居民健康档案；
2、全⾯落实“健康教育进家庭”制度，⾯对⾯开展健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的⾝⼼健康，⼴泛传播防病知识和卫⽣保健知识，提⾼居民群众的健康意识，改变健康⾏为；
3、对辖区内慢性病⼈、结核病⼈、重性精神病⼈上门随访，每年进⾏⼀次全⾯健康检查，4次⾯对⾯的随访和⾎压、⾎糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗⽤药情况，并进⾏规范⽤药指导、健康⼲预和⽣活⽅式指导；
4、每半年对责任区内⼉童的预防接种卡进⾏1次核查和整理；
5、开展新⽣⼉访视（出⽣后28天内），了解出⽣时情况、预防接种情况；28天后询问和观察新⽣⼉的喂养、睡眠、⼤⼩便、黄疸等情况，对其进⾏体重、⾝长测量、体格检查和发育评估；分别在3、
6、8、12、18、24、30、36⽉龄时，随访婴幼⼉喂养、患病等情况，进⾏体格检查，做⽣长发育和⼼理⾏为发育评估，进⾏母乳喂养、辅⾷添加、⼼理⾏为发育、意外伤害预防、⼝腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

在婴幼⼉6—8、18、30⽉龄时分别进⾏1次⾎常规检测。

在6、12、24、36⽉龄分别进⾏1次听⼒筛查；为4～6岁⼉童每年提供⼀次健康管理服务，进⾏体格检查，⽣长发育和⼼理⾏为发育评估，⾎
常规检测和视⼒筛查，进⾏合理膳⾷、⼼理⾏为发育、意外伤害预防、⼝腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导；
6、对孕产妇进⾏管理，每年进⾏⼀次体格检查，动员按期进⾏产前检查；并在产后28天、42天内分别进⾏2次产后访视；
7、为65岁以上⽼年⼈提供1次健康管理服务，包括⽣活⽅式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；
8、协助开展传染病疫情和突发公共卫⽣事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；按照有关规范要求，对传染病病⼈、疑似病⼈采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫⽣事件伤者进⾏急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管；协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露⼈员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

协助对本辖区病⼈、疑似病⼈和突发公共卫⽣事件开展流⾏病学调查，收集和提供病⼈、密切接触者、其他健康危害暴露⼈员的相关信息；
9、发现或怀疑有⾷物中毒、⾷源性疾病、⾷品污染等对⼈体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫⽣监督机构并协助调查；发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。

协助对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设⽴卫⽣宣传栏，协助开展学⽣健康教育。

协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训；
10、对辖区居民进⾏中医体质辩识和中医养⽣保健知识宣传、药膳⽣活指导。

乡村医⽣的职责：
1、负责收集和建⽴辖区居民的基本健康信息，上报卫⽣院，动员辖区居民到卫⽣院进⾏健康检查，协助健康服务团队进⾏居民健康体检；
2、定期开展健康教育专题讲座，深⼊学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单；
3、对辖区⼉童按免疫程序通知到卫⽣院接种疫苗；
4、协助服务团队对慢性病⼈、结核病⼈和重性精神病⼈进⾏随访管理和健康服务；
5、动员孕产妇进⾏产前检查，协助服务团队进⾏产后访视；
6、协助开展⼉童体检和健康管理服务；
7、负责动员辖区65岁以上⽼年⼈进⾏体格检查，掌握辖区⽼年⼈发病情况并进⾏健康服务；
8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进⾏医学观察和突发公共卫⽣事件上报⼯作；
9、承担卫⽣协管信息员的职能，对辖区⾷品药品从业单位进⾏摸底调查，协助对学校卫⽣、公共场所卫⽣、职业卫⽣、饮⽤⽔卫⽣进⾏巡查。

（⼆）基本医疗服务。

1、上门服务。

以临床医⽣、责任护⼠、预防保健⼈员、乡村医⽣和管理⼈员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民健康实⾏责任制管理，团队服务⼈员以辖区（新发病⼈员、慢性
病⼈、孕产妇及⼉童、⽼年⼈）重点⼈群为主，每⽉定期进⾏上门医疗服务，健康检查，⽤药指导和免费义诊服务；
2、协助转诊。

对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系到上级医疗机构进⾏转诊，确保有病居民得到
及时诊治；
3、开设门诊。

建⽴驻村医⽣制度，服务团队医⽣每⽉到村卫⽣室坐诊服务2次以上；
4、推⼴中医适宜技术。

每个乡村医⽣必须开展10项以上中医适宜技术，为当地村民进⾏中医药服务。

（三）新农合门诊服务及监管。

健康服务团队⼈员到村卫⽣室开展服务的过程中，要将村卫⽣室新农合门诊报销审核作为⼊村的主要内容，对每⽉上报的门诊报销单据和处⽅进⾏详细核对，并深⼊30%的农户进⾏调查核实，对发现套取新农合资⾦的及时上报卫⽣院，由卫⽣院按相关规定进⾏处理。

（四）规范乡村⼀体化管理。

健康服务团队要强化对村卫⽣室的管理，严格按照“五统⼀”的乡村⼀体化管理模式，加强对村卫⽣室的规范化管理。

⼀是规范医疗服务⾏为。

要加强乡村医⽣准⼊管理，村卫⽣室⼈员必须持乡村医⽣执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处⽅，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及⼀次性医疗⽤品销毁符合规定，处⽅书写合格，中药处⽅与西药处⽅分开装订，抗菌素与激素应⽤合理。

⼆是加强财务管理。

要督促村卫⽣室建⽴财务账⽬，所有收⼊与⽀出全部⼊账，现⾦按时⾜额上缴卫⽣院⼀体化账户，特别
是新农合门诊实际补偿资⾦、基本公共卫⽣补助资⾦、⼀般诊疗费收⼊、基本药物零差率补助等要全部⼊账，做到收⼊合理，同时，村卫⽣室每⽉要将收⼊及⽀出情况报卫⽣院。

三是加强基本药物制度管理。

要督促村卫⽣室全部使⽤和配备基本药物，所有药品全部从卫⽣院调拨，严禁卫⽣室私⾃购药和使⽤基本药物⽬录外药品，所有药品实⾏零差率销售。

服务团队⼈员发现村卫⽣室购进和使⽤⾮基本药物或私⾃购药、未执⾏零差率销售现象，⽴即上报卫⽣院，由卫⽣院按相关规定进⾏处理。

三、服务⽅式
1、服务团队在镇卫⽣院的组织领导下，以村卫⽣室和各村为服务单位，以建⽴居民健康档案和重点⼈群健康管理为重点，以进村⼊户、上门服务、主动服务、签约服务等⽅式，每个团队负责1-3个村卫⽣室；
2、每⽉⾄少2次到村卫⽣室和居民家中开展健康服务；
3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的⼯作计划，并根据⼯作任务确定每次下村⼈员的具体⼯作内容；
4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫⽣室坐诊、检查指导村卫⽣室⼯作等⽅式开展服务，每次下村前，乡村医⽣应事先向重点管理服务对象做好通告⼯作。

四、绩效考核
将健康管理团队服务⼯作与本单位其它⼯作⼀起列⼊单位绩效考核⼯作内容，根据本辖区实际服务区域，服务⼈⼝进⾏合理分配，确定服务村户数，按照基本公共卫⽣服务项⽬责任书和《⾩。