长沙市医保协议书模板

长沙市医保协议书模板
甲方（医保机构）：长沙市医疗保险管理局
乙方（参保人）：_____________________
身份证号码/护照号码：_____________________
联系电话：_____________________
地址：_____________________
鉴于甲方作为长沙市医疗保险的管理和服务机构，乙方作为参保人，
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方参加长沙市医疗保险事
宜达成如下协议：
第一条参保资格
1.1 乙方符合长沙市医疗保险参保条件，自愿参加长沙市医疗保险，
并承诺遵守本协议及长沙市医疗保险相关法律法规的规定。

1.2 乙方应向甲方提供真实、准确、完整的个人信息及参保所需材料。

第二条参保手续
2.1 乙方应在本协议签订之日起____天内，按照甲方规定的方式和程
序完成参保手续。

2.2 乙方应按时足额缴纳医疗保险费，缴费标准按照长沙市医疗保险
相关规定执行。

第三条保险责任
3.1 甲方根据乙方的参保情况，为乙方提供医疗保险待遇。

3.2 乙方在参保期间内发生的符合长沙市医疗保险规定的医疗费用，
甲方按照规定予以报销。

第四条报销程序
4.1 乙方在发生医疗费用后，应按照甲方规定的程序和要求提交报销
申请及相关证明材料。

4.2 甲方在收到乙方的报销申请后，应在____个工作日内完成审核，
并按照规定予以报销。

第五条权利与义务
5.1 甲方的权利与义务：
5.1.1 甲方有权要求乙方提供参保所需的个人信息和材料。

5.1.2 甲方有义务为乙方提供医疗保险服务，并按照规定报销医疗费用。

5.1.3 甲方有权对乙方的参保资格和缴费情况进行核查。

5.2 乙方的权利与义务：
5.2.1 乙方有权享受甲方提供的医疗保险待遇。

5.2.2 乙方有义务按时足额缴纳医疗保险费，并提供真实的参保信息。

5.2.3 乙方有义务配合甲方进行参保资格和缴费情况的核查。

第六条协议变更与解除
6.1 甲乙双方协商一致，可以变更或解除本协议。

6.2 乙方在参保期间内，如出现不符合参保条件的情况，甲方有权解
除本协议。

第七条违约责任
7.1 如乙方未按时足额缴纳医疗保险费，甲方有权暂停或终止乙方的
医疗保险待遇。

7.2 如甲方未按照规定报销乙方的医疗费用，乙方有权要求甲方补足
报销金额。

第八条争议解决
8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

8.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他
9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：长沙市医疗保险管理局
授权代表签字：
日期：____年____月____日
乙方签字：
日期：____年____月____日
（本协议书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

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