PCI术后低分子肝素应用画龙点睛or画蛇添足PPT课件

中国PCI指南 2009
If clopidogrel is given at the time of procedure, supplementation with GP IIb/IIIa receptor antagonists can be beneficial (IIa-B)
择期PCI的高危患者或高危病变， 可应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (Ⅱa-B)
• PCI术后GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH 与UFH一样有 效和安全，但LMWH使用方便、安全，无须特别监测， 联合LMWH 更有优势。
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Post-PCI应用UFH的RCT 试验：
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in-hospital ischemic complications: acute closure, AMI, TVR and death
N, Sample size Hep, event rate for heparin treated arms Ctrl, event rate for control arms
IV Heparin
1 mg/kg SC Q12H
60 U/kg 12 U/kg/hr (aPTT 50-70 sec)
Early invasive strategy Other therapy per AHA/ACC Guidelines
(ASA, -blocker, ACE, clopidogrel, GP IIb/IIIa)
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PCI术前、中的LMWH应用
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Enoxaparin trials – 30-day death
Enox better UFH better
Essence TIMI 11b Acute II Interact
A to Z Synergy Steeple
n
3171 3910 525 746 3618 9975 3421
Primary endpoint: Death or MI at 30 days
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•56% GP IIb/IIIa
•98% Angiography
•48% PCI
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结论
• PCI术后LMWH能安全与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用 • GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH同UFH一样有效
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PCI术后 GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合 LMWH
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GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用：
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PCI中应用
有效性：缺血性事件
安全性：TIMI主要出血
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GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中应 用
ACC/AHA PCI 2007
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bleeding complications
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结论
• 成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事 件发生率
• 增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时 间和医疗费用
• 成功的PCI术后不需要常规应用UFH
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对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用
Bivalirudin Hirudin
Argatroban Ximelagatran
Fibrinogen
Thrombolytics
血小板聚集
Platelet Agonists Aspirin
ADP
Thromboxane A2
Ticlopidine Clopidogrel
Conformational
activation of GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa
ESC PCI 2007 行PCI高危患者，给予血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（I-A）
GP IIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用 （ I-A ）
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GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂 LMWH & UFH
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A to Z trial
• First randomized trial of LMWH + GP IIb/IIIa in high-risk ACS patients
UFH
(I类推荐，证据水平A)
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LMWH vs.UFH
• LMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素(2000～ 10000d) 组成的混合物，具有较强的抗Xa 活性，而抗IIa 的活性则明显减弱
• 出血副作用较UFH明显减少
• 较UFH诱导血小板减少症的发生率低
• 使用方便、安全，无须特别监测
inhibitors
Platelet aggregation
Fibrin
Thrombus
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➢ PCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗；术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确 ➢ PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，但是充分吗？继续联合抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗？
612 patients were randomized between UFH/placebo and LMWH reviparin pre-PTCA : given intravenously post-PTCA: subcutaneously twice daily for 28 days
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Primary end-point: occurrence of death, MI, or repeat revascularization.
Eur Heart J 1998; 19: 1232–1238
结论：支持PCI 术后应用LMWH ，但 两组均没有应用噻吩吡啶类药物，结 果也不能指导当前临床治疗
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不同抗血栓药物作用靶点位置
凝血瀑布
Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
Plasma clotting cascade
LMWH DX-9065a
Prothrombin
Factor Xa
UF Heparin Fondaparinux
AT III
Thrombin
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总结
• PCI术后不推荐常规应用LMWH；
• 对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血 小板治疗足够，联合LMWH并没带来额外获益，增加出 血风险，可能有画蛇添足嫌疑；
• 对高危患者， PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合 LMWH是有效的和安全的，起到画龙点睛作用；
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30-day MACE
UR ：urgent revasculariztaion
ATLAST 研究： PCI术后口服双联抗血小板治疗对大部分患者预防血栓 是足够的，联合使用LMWH可降低Mh, Cardiovascular Radiation Medicine 2003：182– 185
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High-Risk ACS Patients
At least 2 of 3 required:
• Age 60
• ST (transient) or
Study Design
Randomize (n = 10,000)
• (+) CK-MB or Troponin
Enoxaparin
• randomized to enoxaparin (1 mg/kg every 12 hours) or UFH
• 60% went to Cath Lab
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Conclusions
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FRISC II研究： PCI术后双联抗血小板治疗联合使用LMWH 并没带来额外获益，增加出血风险，不推荐PCI术后使用。
FRISC II Investigators. Lancet 1999;354:708-15. 第20页/共47页
ATL AST Trial
A Randomized, Placebo-Controlled Trial After PCI 1,102 patients with clinical, angiographic or ultrasonographic features associated with an increased risk of ST Enoxaparin or placebo for 14 days post-PCI. All patients received aspirin and ticlopidine. The primary end point : 30-day MACE: death, MI or UR
背景
➢冠脉支架术明显降低PCI 术后再狭窄及靶病变 血运重建率，被誉为冠脉介入史的里程碑式进展
➢成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好 预后的关键，也是介入医生主要关注的问题
➢围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证
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➢ 抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗
➢ 抗血小板：
血小板血栓素 TxA2抑制剂： 阿司匹林 血小板ADP抑制剂： 噻氯匹定、氯吡格雷 环磷酸腺苷系统：潘生丁和西唑他唑
7081 0.862 18285 1.084
0.658, 1.129 0.886, 1.325
Overall
0.1
1
25366 1.001
10
JAMA 2004;292:89-96; ESC 2005
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0.857, 1.169
LMWH可以替代UFH应用于PCI术前和术中 第14页/共47页
PCI术后的LMWH应用？
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ENTICES Trial
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结论：支持PCI 术后应用 LMWH，目前，华法令不 再用于PCI术后，结果不 能指导当前临床治疗
James P. Zidar，Am J Cardiol 1998;82:29L–32L
REDUCE Trial
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结论：支架内血栓形成高危患者， PCI术后口服联合 LMWH是安全和有效的
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结论
• 对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH 并没带来额外获益，增 加出血风险
• 对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的
OR
0.769 0.929 1.339 0.568 1.366 1.045 1.402
95% CI
0.502, 1.178 0.661, 1.307 0.399, 4.496 0.245, 1.314 0.871, 2.142 0.835, 1.309 0.499, 3.936
No 2b3a 2b3a
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Conclusion
Enoxaparin improves outcomes (both bleeding and efficacy) compared with UFH in patients with ACS with aspirin and eptifibatide