150例胸腹联合伤的诊断和治疗体会

150例胸腹联合伤的诊断和治疗体会
摘要】目的总结胸腹联合伤的诊断与手术治疗经验。

方法对1999～2009年
收治的150例胸腹联合伤病例进行回顾性分析。

结果治愈144例，死亡6例（4%）。

结论李油山胡健汤兴松周波何明学任万武积极抗休克，积极呼吸机辅助，有效的血液滤过透析和防治并发症等非常重要。

【关键词】联合伤诊断手术血液滤过。

【Abstract】 Objective： To sum up the experience of diagnosis and surgical procedure for thoraco-abdominal injuries. Methods：l50 cases of thoraco-abdominal injuries treated from 1999 to 2009 were analyzed retrospectively. Results ： 144cases were cured and 6 cases（5%）died .Conclusion: It is the key to make early diagnosis and intime surgical treatment.It is also very important that active antishock measures 、early-used assistant breath machine、effective blood dialysis、and prevention of postoperation complication.
【Key words】 Thoraco-abdomina injuries Diagnosis Operation Blood dialysis 胸腹联合伤是一大类特殊型的损伤，因有膈肌及胸腹腔脏器损伤，病情危重，易误漏诊断，救治不及时即可造成患者死亡或带来严重后遗症[1]。

我院1999～2009年收治150例胸腹联合伤病。

均手术，其中经胸手术90例，胸腹联合入路
手术18例，胸腔闭式引流加经腹手术22例，胸腹腔镜辅助下手术20例。

治愈144（96%）例。

死亡6例（4%），系心血管损伤严重失血性休克2例，肠瘘致
广泛腹腔感染1例，急性肾功能衰竭致高钾1例，胸腔感染致MODS2例。

本文
就诊治中的相关问题进行回顾性分析总结，试探讨胸腹联合伤救治中的几个问题。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组共150例患者，其中男110例，女40例。

年龄4～76岁，平均35岁。

闭合性损伤122例，开放性损伤28例。

伤后就诊时间1/2～6h。

入院时均有不同
程度的休克症状，按国际创伤严重度记分（ISS）均大于16分，其中80例（ISS）>22分。

所有患者均有血胸或血气胸，均伴有腹部症状及体征。

受伤原因:
车祸伤84例占56%，坠落伤26例占17%，刀刺伤15例占10%，砸伤9例（矿
井下煤块砸伤6，工地上土石方砸伤3例）占6%，牛角顶伤6例4%，枪弹上5
例3%。

其他伤5例3%。

受伤分型：胸腔脏器损伤例次分别为：膈肌穿孔或撕裂60例，膈肌严重挫伤36例。

单侧血（气）胸121例，双侧血(气)胸29例。

肋骨
骨折110例，其中多发肋骨骨折98例，连枷胸38例，肋弓骨折18例。

心脏大
血管损伤8例。

腹腔脏器损伤例次分别为肝破裂30例，脾破裂40例，肝脾破裂20例，胃破裂穿孔14例，肾挫裂伤9例，胰腺断裂5例，十二指肠破裂4例，
门静脉破裂1例，肠系膜挫裂伤10例，胃肠壁广泛挫伤8例，小肠破裂20例，
大肠破裂8例，大小肠破裂5例。

膀胱破裂3例。

1.2 治疗方法
患者入院后，均直接入ICU或手术室，在通畅气道吸氧或插管给氧同时。

快
速建立多条静脉通道，补充血容量，纠正休克；及时胸腔闭式引流术，心包穿刺
减压，胸腹诊断性穿刺和做床边B超，胸腹平片等。

并迅速手术，主张边抗休克
边手术治疗，手术力求简单，以挽救生命为主要目的。

相关治疗：肋骨固定40
例，行肺叶切除8例，肺修补20例，气管支气管裂修补吻合3例，胸腔镜下肋
间血管结扎术8例，血凝块清出8例。

乳内动脉结扎术2例。

上腔静脉修补2例，
心耳修补2例，左前降支远端血管缝扎1例，心室裂伤缝合2例，心房修补1例。

膈肌修补74例，肝修补30例，脾切除28例，肾切除3例，胰腺部分切除3例，空腔脏器修补吻合16例，腹腔镜下腹腔血凝块清除及腹腔引流4例。

术后继续
纠正休克，积极预防控制应激性溃疡，ARDS、MODS，二重感染的发生发展。

急
性肾功衰少尿期时，及时采用血液滤过透析治疗，有效清除系列炎性介质和预防
高钾和氮质血症，严格限制水钠摄入量，使用抗氧化剂及利尿剂，缩短少尿期时间。

正确及时使用呼吸机辅助呼吸，选择恰当的呼吸模式和呼吸末正压，有效预
防ARDS发生。

加强呼吸道，消化道，泌尿道的管理，有效防止多重感染的发生。

2 结果
全组治愈144例，死亡6例，死亡率4%。

其中心脏及大血管损伤严重失血性休克2例，肠瘘致腹腔感染1例，急性肾功能衰竭1例，胸腔感染2例。

3 讨论
胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内的下胸部和上腹部相互重叠区域的
外伤，可伴有膈肌损伤。

该部位损伤可累及胸腔和腹腔多个脏器，在诊断和治疗
上比较复杂[2]。

对于胸部第4肋以下的下胸及上腹的穿透伤要警惕胸腹联合伤的存在，根据伤口部位，伤道方向，血气胸，腹膜刺激征和X线检查结合胸腹腔穿
刺多能早期诊断。

该部位的闭合性损伤同样可通过剪力作用和受伤瞬间的胸腹腔
巨大压差等机制造成膈肌的破裂。

这种闭合性损伤，早期因被疼痛，休克，缺氧
所掩盖。

延误诊治。

故早期诊断和处理是救治的关键[3]，由于胸腹联合伤院前时
间多无法控制，因此提高救治率的关键在于缩短院内术前的时间，患者入院后应
快速完成诊断检查，如胸腹部CT,X光片，B超，胸腹腔穿刺。

可以初步判断胸腹
腔内出血及脏器损伤情况，特别是膈肌破裂患者，早期X光片检查快捷，准确，
实用[4，5]。

必要的急症处理，包括开放性气胸包扎、张力性气胸和心包填塞的
紧急减压处理等。

休克患者应快速补充血容量，采用双路快速静脉输入平衡盐溶
液和血浆代用品并快速补血。

提倡颈内或股静脉穿刺，严重者股静脉插管中心静
脉测压监护下快速扩容。

一些大量血胸或张力性气胸者，必须在气管插管麻醉前
先做胸腔闭式引流。

有肺挫伤或呼吸道分泌物者多无力咯出而造成呼吸困难、缺氧，应及时做气管切开，保持呼吸道通畅，充分吸氧，纠正二氧化碳潴留，改善
呼吸、循环功能，为手术治疗提供良好的条件。

一旦确诊或被高度怀疑时应即行
手术探查[6]。

近年来，胸腹腔镜在胸腹腔探查中起到积极作用[7]。

本组有20例
行腔镜探查，既明确诊断，又行治疗，减少了创伤，缩短手术时间。

合并血气胸患者，如伤侧的闭式引流如引出大量血液，一次引流超过1000ml，且受伤时间在1h内，即有开胸指征。

如引流血量较少但仍出现难以解释的休克
表现，或积极抗休克效果不佳者，应考虑有腹腔脏器损伤内出血的可能，可行腹
部探查手术。

同时观察胸腔引流量，如每小时大于200ml连续3-4小时吗，或有
大量气体持续溢出即考虑开胸探查。

腹部手术指征适当放宽，如腹穿抽取不凝血，B超证实中等量积液，或有腹膜刺激征，腹穿抽取混浊液，均行手术探查。

腹腔
脏器探查应仔细明确，应特别注意对膈肌的探查，避免漏诊膈肌损伤，损伤脏器
能修补则补，修补效果差则切除，力求简单。

治疗方法的选择上，一般原则是应
首先处理危及生命的胸部创伤如张力性气胸、开放性气胸及心脏大血管损伤和血
胸等，本组1例心脏穿通伤，因出血量大，急诊室开胸止血成功，后死于大量失
血性休克所致急性肾功能衰竭。

故考虑有合并心脏大血管穿透伤时，在紧急输血
抗休克治疗同时可紧急开胸探查止血，必要时可行胸腹联合切口，本组18例行
胸腹联合切口手术，虽然创伤大，但是显露清楚，止血彻底，安全[8]。

对于以上
腹部损伤为主的胸腹联合伤也可考虑经胸手术，减少腹部创伤。

本资料表明，腹腔内出血严重应先开腹探查。

但有的患者胸腔内出血严重，而腹腔内出血少，速度慢，则可先开胸止血，而后开腹探查。

胸腔闭式引流不通畅者，往往表示有凝固性血胸，仍以开胸处理为好。

术后继续纠正休克，输液主张用平衡盐液和红细胞悬液，适时适当输入新鲜血浆，防止凝血功能低下。

晶体液不宜过多，通过血压、中心静脉压监测来调整输液速度。

可减少肺水肿及ARDS发生[9]。

监测重要脏器功能，防止ARDS，MODS发生。

本组因胸腹腔感染死导致的MODS死亡3例，患者死于ARDS和MODS。

ARDS和MODS是胸腹联合伤患者术后死亡的主要原因。

重视术后处理。

胸腹联合伤是严重的创伤之一，常引起严重的呼吸、循环功能障碍，导致一系列严重并发症，特别是急性肾功能衰竭时，及时行血液滤过，对患者度过少尿期,预防高钾血症，减轻组织炎性水肿十分重要。

肺挫伤严重则予以呼吸机辅助。

适当的PEEP和正确的呼吸模式，对预防肺不张和ARDS十分重要。

本组102例术后带机，最长26天。

综上所述，胸腹联合伤的救治需要多科室的通力合作，早期及时诊断和处理多发创伤，是提高胸腹联合伤救治水平减少并发症的必要措施和关键。

各专业的协同治疗也非常重要。

参考文献
[1]张祖艮，胡晓民，王国辉，等.严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊断[J].实用医学杂志，1999，15（1）:41-42.
[2]黄洁夫.加强以胰部创伤为主的多发伤的救治[J].中国实用外科杂志，1999，19:387-388.
[3]唐纪超，李常青，马天民，等.分型治疗胸腹联合伤56例报告[J].川北医学院学报，2000，15:25-27.
[4] Waldschmidt ML, Laws HL. Injuries of the diaphragm［J］. J Trauma,
1980,20(4):590～592.
[5] Marts B, Durham R, Shapiro M et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury［J］. Am J Surg, 1994,168(11):691～693.
[6] 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点[J].中国实用外科杂志，1997，19:389-390.
[7]张正旭，姜长滨，李伟，《哈尔滨医药》2009年第29卷第01期.
[8]吴生一，朱恩良，隆桂麟.胸部损伤［M］.上海：上海翻译出版公司，1987：157～158.
[9]常春林.严重胸外伤致成人呼吸窘迫综合征［J］.中华外科杂志，1990：28(4):2.。