新护士培训考核资料

案例
刘女士，52岁，因呕血3小时入急诊室。

入急诊室时生命体征：T37.0℃，P140次/分钟，R32次/分钟，SPO290%，BP80/53mmHg，烦躁不安，经输液、补血、止血等治疗后意识转清，P100次/分钟，R24次/分钟，SPO295%，BP100/53mmHg收住入病房。

初步诊断为：上消化道出血、肝硬化、失血性休克。

已予输液、补血治疗。

请问还需要评估哪些内容？
20xx届新护士护理评估考核标准
请根据评价结果按照护理书写格式口述入院护理记录（10分）
医嘱内容：一级护理、病危通知、心电监护、吸氧、禁食、快速两路补液、升压、止血、输血、记24小时出入液量等治疗。

该患者可能有心功能不良，补液过程中要注意哪些问题，一旦发生急性左心衰竭会有哪些临床表现及紧急处理流程。

（6分、6分、4分）
总分150分
1休克位的取法：床头抬高20-30°，床位抬高15-20°
2瘀点、瘀癜、瘀斑与皮疹的鉴别：后者压之褪色，瘀点：出血点＜2mm，瘀癜出血点3-5mm，瘀斑＞5mm。

3休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）=140/80＞1，提示休克，正常值0.58 ，≥１提示休克＞2 提示严重休克
4心功能分级：Ι级：病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级:体力活动轻度受限。

休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

Ⅲ级：体力活动明显受限。

休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动。

休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。

5水肿分度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部皮下组织，指压后课件组织轻度下陷，平复较快。

中度：全身组织均见明显水肿，指压后可见明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。

重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可见胸腹腔积液等。

6入院护理记录：10分（1处不足扣0.5分）
首次评估：过敏史及表现：无
braden分值：15分（卧床、偶尔潮湿、营养非常差、摩檫力潜在）
跌倒评估分值：5分 (头晕、卧床)
其它需要说明的情况：肝硬化病史10年，上消化道出血史2次。

平时以家务为主，知晓饮食注意事项，以清淡、细软食物为主。

体力活动后有胸闷、气急，休息后可缓解，自诉无心脏病史。

简要病史：患者进食苹果2小时后突发呕血3小时，呕血量约1000ml入院。

检查：T37.0℃，P100次/分钟，R24次/分钟，SPO295%，BP100/53mmHg。

意识清，体型消瘦，慢性病容，面色苍灰，皮肤巩膜稍黄染，轻微湿冷，双手呈肝掌样变。

腹部略膨隆，可见蜘蛛痣，全腹软，剑突下轻压痛，肝脏未触及，脾脏肋下1cm，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音8次/分，发病后未解尿、排便。

初步诊断：上消化道出血，肝硬化，失血性休克。

予一级护理、病危通知、心电监护、吸氧、禁食、快速两路补液、升压、止血、输血、记24小时出入液量等治疗。

予休克位卧床休息，鼻导管吸氧5L/分，保暖，摖干汗液，口腔护理2次/日，安慰病人及家属，适当解释病情，嘱加强看护，告知预防坠床、留置针注意事项、输液、输血、记尿量、避免用力排便、注意观察大便颜色、性状、呕血时的紧急处理等相关知识教育。

7补液过程中要注意：（4分）1严密观察生命体征、有无胸闷、气急、咳嗽、咳痰。

听诊两肺呼吸音等 2正确记录出入液量3根据患者生命体征及时调整输液滴速4有条件进行CVP 监测。

8急性左心衰竭临床表现：（6分）以肺淤血、心排血量降低为主。

症状：1）呼吸困难2）咳嗽、咳痰、咯血3）疲倦、乏力、头晕、心悸4）血压下降、心率加快，尿量减少。

体征：1）一般情况：被迫半卧位或端坐位，皮肤黏膜苍白或发绀、四肢湿冷2）肺部：湿罗音、哮鸣音3）心脏体征：心率加快、心律不齐等。

急性左心衰竭紧急处理流程：（6分）（1）初步评估、通知医生（2）紧急处理：1）半卧位或端坐位。

2）高流量吸氧，50%酒精湿化3）建立静脉通路、控制滴速4）心电监护、记尿量5）遵医嘱:镇静、强心、利尿、扩血管、平喘等（3）严密观察病情（4）做好抢救记录
4腹部视诊：眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察
5蜘蛛痣检查与判断：用棉签尖端压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出。

7听诊部位、时间：脐部旁边，1分钟
8正常肠鸣音3-5次/分，肠鸣音活跃指：肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢；肠鸣音亢进指：次数多且响亮、亢进
9触诊方法：压痛的检查：无疼痛主诉者，一般从左下腹逆时针检查至右下腹，以右手的平展部分或并拢的指腹触诊，每一部位检查后检查者的手应提起并离开腹壁。

反跳痛的检查：触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称反跳痛。

10移动性浊音：叩诊方法正确：左手中指第二节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩击部位的体表垂直。

叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主。

12皮肤弹性：检查部位：手背或上臂内侧。

方法：以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱。

13肝掌的检查方法：检查患者手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色。

14肝脏单手触诊法：1）右手四指并拢，掌指关节伸直，自下腹部（避开腹直肌）开始向上移动触诊，以示指前外侧指腹接触肝脏。

触诊时，患者配合做呼吸动作，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，手指向上迎触下移的肝脏2）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，考虑肝脏巨大可能，需下移初始触诊的部位。

3）需在锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以cm标示。

15脾双手触诊法：患者仰卧，两腿稍屈曲，检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左腰部第7-10肋处，试将其脾从后向前托起。

右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直到触及脾缘或左肋缘。

必要可采取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲进行触诊。

16痛觉：用大头针的针尖轻刺被检查者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型。

17触觉：用棉签或软纸片轻触被检的皮肤或粘膜。

18温度觉：用盛有热水（40-50℃）或冷水（5-10℃）的试管测试皮肤温度觉。

19膀胱叩诊：在耻骨联合上方叩诊呈圆形浊音区，可能膀胱充盈。

膀胱触诊：采用单手滑行法，在患者仰卧屈膝情况下，检查者用右手自脐部开始想耻骨方向触摸，触及扁圆形或圆形囊性感包块，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意，说明膀胱充盈。