一,杭州社区老年人口结构与状况

一、杭州社区老年人口结构与状况
根据联合国人口年龄划分标准,人口年龄结构通常可划分为年轻型、成年型和老年型三种(详见表一)。

建国以来五次人口普查资料显示,伴随着社会经济发展,杭州市人口年龄结构经历了年轻型到成年型,再由成年型到老年型的历史演变过程(详见表二)。

(一)建国初至60年代末,杭州人口年龄结构基本处于年轻型时期。

在“一普”至“二普”的11年间,老年人口系数从3%上升至3.95%,幅度不大;年龄中位数反而下降,由23.13岁降至19.04岁。

(二)70年代至80年代末,杭州人口年龄结构基本处于成年型时期。

从表二可看出,1982年“三普”时,0-14岁人口比例为24.41%,65岁以上人口比例为5.8%,老少比23.65%,年龄中位数25.19岁,已达到了成年型标准。

1990“四普”0—14岁人口比例为20.19%,65岁以上人口比例为6.79%,老少比为33.65%,年龄中位数为28.72岁,各项指标已呈现出将要进入老龄化的迹象。

(三)90年代初至今,杭州人口进入老年型时期,并逐渐呈迅猛发展之势。

“四普”时,杭州的人口年龄结构已显露老龄化的端倪,“四普”65岁及以上人口比例为6.79%,接近7%的老龄化标准。

“五普”资料0-14岁人口比例为16.45%,65岁以上人口比例为8.76%,老少比为53.79%,年龄中位数为33.20岁,老年人口比例10年间增加了1.97个百分点;而同期0-14岁人口比例减少3.74个百分点,杭州人口年龄结构完全进入老年型时期。

从人口绝对量增长情况看,从“四普”到“五普”,杭州总人口增长17.93%;而同期老年人口增长51.98%,大大高于总人口增长幅度,由此可见杭州人口老龄化势头的迅猛。

表一人口年龄结构划分标准
表二杭州市五次人口普查人口年龄构成
来源：童宁辅.杭州市人口年龄结构现状及老龄化趋势分析.《中共杭州市委党校学报》2002年第2期
二、社区老人心身健康状况
2.1 社区老年人躯体慢性病状况调查
针对杭州市社区居民老年人的躯体慢性疾病状况李亚萍、叶芸等作了调查,选取了杭州市拱宸桥街道10个居民区60岁以上老年人为目标人群,采用随机抽样的方法,共调查 1804人,有效1774例。

调查采用面对面询问的方式, 调查内容包括基本情况、健康状况、行为因素、吸烟、饮酒、锻炼等；体检项目有测血压、内科、外科、五官、眼科、心电图、血糖血脂等。

1774例老人中有1683人患一种以上的疾病,患病率94. 87%。

随着年龄的增长患病率逐渐增高。

男女性别之间无差异,见表1。

体检发现社区老年居民中患1种疾病387例（21.82%）、患2种疾病576例（32.47%）、患3种以上疾病721例40.64%。

见表 2。

来源：李亚萍,叶芸.杭州社区老年人慢性病调查分析.浙江临床医学. 2003年 6月第 5卷第 6期 477.
在调查的慢性病中，社区老年居民前10位慢性病为白内障（60.2%）,心脏病,高脂血症（30.33%）,颈、腰椎病,高血压,骨关节炎,溃疡病,慢性支气管炎,糖尿病,胆囊炎、胆石症。

老年心脏病的患病随年龄增长而逐渐上升，生活方式与健康的关系极为密切,老年慢性病多因不良生活方式或其它因素累积而成。

见表 3。

表3 老年居民慢性病患病率（%）及其顺位
来源：李亚萍,叶芸.杭州社区老年人慢性病调查分析.浙江临床医学. 2003年 6月第 5卷第 6期477.
2.2社区老年人的心理健康问题
杭州市第七人民医院倪熠青、张秋萍等针对杭州市西湖区某社区145名60岁以上的老年人进行的调查，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）工具，结果发现SAS 平均38.20±10.76,高于50分者31人，占20.85%，SDS平均40.56±8.76,高于50分者18人，占12.4%。

不同性别、年龄和文化程度的SAS、SDS总分比较，年龄大小与SAS、SDS得分高低无显著差异；女性比男性有更多的焦虑和抑郁情绪存在，差异显著，可能与老年女性离婚、丧偶后独居的比率要高于老年男性、业余爱好少、退休后不再继续工作的比男性老人要多等原因有关；年龄与焦虑、抑郁情绪的存在无明显差异；文化程度低的老人比文化程度高的老人更容易发生焦虑、抑郁情绪，说明具有一定文化的老人更重视自身的心理健康，能及时获得心理保健的渠道较多，领悟较快。

结果见表2。

注：* P<0.05 ** P<0.001
来源：倪熠青、张秋萍.对145名社区老年人心理健康状况的调查.全国第十届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.
从表3看出，老年人的婚姻状况、家庭关系、社交活动、业余爱好、与子女的交流等社会因素与焦虑、抑郁情绪的发生是有关联的，不在婚的老年人其焦虑、抑郁情绪的发生率明显高于在婚的老年人；家庭关系融洽，能与子女沟通交流的老人其SAS、SDS的得分明显低于其他老年人；同样，社交活动丰富、有业余爱好的老年人其SAS、SDS的得分也显著低于社交活动少、缺乏业余爱好的老年人。

表3 SAS、SDS与老年人社会因素的相关分析结果
注：*P<0.05 **P<0.001
来源：倪熠青、张秋萍.对145名社区老年人心理健康状况的调查.全国第十届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.
2.3 社区老年人群抑郁障碍状况
杭州市第七人民医院在杭州市2个城区各选择300名60岁以上的老年人,进行了老年抑郁障碍状况的调查研究，探讨老年人日常生活、婚姻状况等社会因素与抑郁障碍的关系。

结果显示有16.7%存在抑郁障碍,4.6%有中重度抑郁障碍；男性抑郁障碍发生率比女性低,差异达到显著水平；年龄越大而抑郁障碍的发生率越高,70岁以上老年人有22.3%存在不同程度的抑郁障碍,抑郁障碍在70岁以下的老年人中发生率是12.9%,差异显著(P<0.05)。

表1 总体及不同性别、年龄老人抑郁障碍发生率
来源：王义强赵国秋陈树林社区老年人抑郁障碍及影响因素调查健康心理学杂志2000年第8卷第3期。

调查中杭州市社区老年人抑郁障碍的主要表现,是对生活不满意、情绪低落、精神活动
能力下降,分别是71.44%、71.35%和79.65%。

分析单个症状,发现超过90%有心情抑郁的老人抱怨“自己的记忆力比以前差”、“感到心情沉重郁闷”、“觉得自己的处境毫无希望”。

研究调查显示老年人婚姻状况、身体状况、家庭情况等社会因素与抑郁障碍的发生是有关联的。

离婚、丧偶的老年人抑郁障碍发生率,明显高于婚姻正常的老年人；退休后的工作状态和经济状况对抑郁障碍的发生也有一定影响；家庭关系、业余爱好和身体状况也是影响抑郁障碍发生率的重要因素。

表2 社会因素与抑郁障碍的关系
表中“抑郁”指在抑郁量表测试中，分数大于11分处于抑郁状态（%）。

来源：王义强赵国秋陈树林社区老年人抑郁障碍及影响因素调查健康心理学杂志2000年第8卷第3期。

2.4 社区老年人群社会支持状况
社会支持是个体来自社会各个方面包括家庭、社会和自助群体等所给予的精神和物质上的帮助和支援。

社会支持是建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观和或客观的影响力。

一般认为, 社会支持（Social Support)可以从客观维度、主观维度和利用度方面加以解释。

客观支持主要指客观的、实际的或可见的支持, 包括物质上的直接援助和社会网络的支持。

主观支持主要是指主观的、体验到或情绪上的支持, 包括个体感到在社会中被尊重、被支持、被理解的情绪体验或满意程度。

利用度则是指个体对社会支持的利用。

张磊等报道, 社会支持尤其是主观支持与老年人的生活质量具有显著相关，得到良好的社会支持可以促进心理健康水平。

有研究抽取杭州某社区160名老年人进行入户问卷调查, 问卷表包括性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、医疗付款方式、患病种数等7项内容的基本情况和采用社会支持量表，所有问卷调查资料进行统计分析。

结果显示杭州市社区老年人主观支持和社会支持总分低于常模, 差异有统计学意义(P<0.01),男性较女性社会支持的利用度高,差异有统计学意义(P<0.05),退休前有固定职业者在客观支持和社会支持总分高于无固定职业者差异有统计学意义(P<0.05)。

见下表。

表1 杭州市社区老年人SSRS与常模的比较
注：*P<0.05,**P<0.001
表2 杭州市社区老人社会支持情况比较
来源：王身祥夏泳肖启杭州市社区老年人社会支持调查与分析中国健康心理学杂志2007 年第15 卷第5 期
杭州市社区老年人男性较女性社会支持的利用度高, 可能与性别的社会角色不同有关。

年龄、文化程度、婚姻状况和患疾病种数差异均无统计学意义。

退休前有固定职业的杭州市社区老年人在客观支持和社会支持总分高于无固定职业者差异有统计学意义, 有医疗保险的杭州市社区老年人客观支持高于无医疗保险者差异有统计学意义, 退休前有固定职业与获得医疗保险密切相关。

这与参加医疗保险的老年人社会支持程度比自费的高相似, 和老年人对社会最迫切的希望提供医疗保健支持相符。

辛自强的研究表明: 遇到烦恼时不懂得利用社会支持的个体, 会产生较多的负性情感; 得到朋友、邻里、配偶支持的个体并主动参予团体活动的个体更经常体验到快乐感。

这说明无论主观支持还是客观支持, 个体都必须加以利用才能对自己的主观幸福感产生影响。

综上所述, 可以从以下几个方面改善社区老年人的社会支持: 完善社会福利和医疗保障体制改善老年人的经济情况提供实际的物质支持, 建立完善社会化养老服务提供日常服
务与照料, 以及以不同方式提供情感慰籍, 这将有助于增强晚年生活的幸福感, 对提高社区老年人的生活质量水平有重要的意义。

2.5 社区老年人幸福度状况
有研究调查了杭州上城区老年人160名,其中男性68名,女性92名,年龄60～88岁，采用纽芬兰纪念大学幸福度量表（MUNSH）。

结果显示，杭州社区老年人幸福度得分情况及总体评价，总幸福度(0.99±10.17)分(范围0～48分)，PA（6.25±2.67)分(范围0～10 分)，NA（3.68±3.14 分(范围0～10)分。

PE(9.76±3.49)分(范围0～14分)，NE (5.34±3.76) 分(范围0～14分)。

正性情感与体验得分远大于负性,表明本组样本老人总的说来自觉幸情感与体验福、满意。

不同性别对老年人的幸福度5个维度得分差异均无统计学意义。

60～75岁老年人的正性情感、正性体验、总幸福度得分高于76～88岁差异均有统计学意义(均P<0.05 ),其余差异均无统计学意义。

不同文化程度和不同婚姻状况对老年人的幸福度5个维度得分差异均无统计学意义。

退休前有固定职业的老年人正性情感、总幸福度得分高于退休前无固定职业,负性体验得分低于退休前无固定职业差异均有统计学意义(均P<0.05)；其余差异均无统计学意义。

不同患疾病种数老年人的幸福度5个维度得分差异均有统计学意义(均P<0.05)。

有医疗保险的老年人正性情感、正性体验、总幸福度得分高于无医疗保险的老年人差异均有统计学意义(均P<0.05),其余差异均无统计学意义。

(老年人的研究较常见以75岁为分界线,因75岁以上为高龄老人其躯体疾病患病率、痴呆发生率、生活自理能力、社会活动能力,较75岁及以下年龄较轻的老年人有显著差距)。

表1 社区老年人幸福度情况比较
来源：张雪红夏泳杭州市社区老年人幸福度调查浙江医学2007年第29卷第3期
三、社区精神卫生服务状况
3.1社区老年精神卫生服务的需求与供给
老年人的精神疾病,究其原因,大多是因为缺乏关怀、寂寞孤独引起的。

因此,传统的封闭式治疗在老年人身上收效甚微。

治疗精神疾病的最终目的是让患者回归到社会大家庭,将老年人的精神疾病治疗重点放在社区,通过开放式的治疗,使疾病在回归社区的过程中逐渐缓解正符合了这一目标,顺应了世界卫生组织关于精神病人实行开放式管理和发展社区精神卫生服务的倡议。

另外,随着老龄化社会的到来,老年人口数量的不断上升,老年人的社区精神卫生服务需求量越来越大,不容忽视。

目前,我国60岁及以上老年人口已达1.26亿,占总人口的10%,已经进入了老年型国家的行列,并且老年人口还将继续以每年3.2%的速度增长,据估计到2025年将达到2.9亿。

与此同时,据上海精神卫生中心的数据显示,上海60岁以上人口中70%有心理问题,27%有明显心理问题,患有精神分裂的占0.34%,患有老年痴呆症的占0.75%。

另外,根据北京城区老年痴呆问题流行病学调查结果,中度和重度痴呆患病率60岁以上人口为1.28%,65岁以上人口为1.82%,80岁以上人口患病率高达10%。

然而,面对如此迫切的需求,我们的供给情况不容乐观。

我国目前社区精神卫生服务的主要提供者是各类综合医院、康复所、精神专科医院。

据统计,2001年我国精神病防治、康复机构有575所,床位11万张,医护人员717万,其中专业医师约113万人。

3.2社区老年精神卫生服务存在问题
总的来说,我国的精神卫生服务主要集中在精神病专科医院,极少数综合医院开设了精神科,除上海等地的农村进行社区精神卫生服务试点之外,全国大部分农村地区没有任何社区精神卫生服务的形式存在。

城市的情况也相差无几。

因此,只有一些患严重精神障碍的患者才能得到专业的治疗,由此可见,我国精神疾病的需求与供给存在非常大缺口。

我国社区老年精神卫生服务问题分析总的来说,我国在社区精神卫生领域的建设起步较晚,在体系的健全上也发展缓慢,纰漏较多,总结起来有以下问题。

第一,政策上:虽然卫生部颁发了一些相关的文件来指导我国社区精神卫生服务的发展,但尚未形成体系,也没有用于具体操作的规章
制度。

同时,由于精神卫生需要民政、公安等多部门的协调管理,国家的宏观政策和牵头就显得尤为重要。

然而在这方面,由于各部门面临的问题不同,协调困难,尚未形成合力,阻碍了社区精神卫生服务的发展。

第二,经费上:我国社区精神卫生工作定位同医疗卫生工作一样是具有福利性质的社会公益事业,但现实中政府对该领域的投入远远不能满足开展社会公益事业的需要。

同时,由于服务产品的公共性,社区精神卫生服务不可能在市场中获取利润,补贴自己。

因此,社区精神卫生工作常因补偿不足,直接导致设施陈旧、设备落后、药品不全等问题,使该项工作无法正常开展。

第三,地域上:目前我国仅有少数地区开展了精神卫生社区管理。

由于缺乏统一规划和经费投入,社区服务工作发展缓慢,一些试点经验难以推广。

各地区医疗服务水平参差不齐,社区精神卫生服务的地域发展极不平衡。

第四,人力上:精神医学和心理卫生教育较为薄弱,精神科的专业地位不高,很少医科毕业生愿意加入这个队伍,即使在医院这方面的人才也少之又少,能分配到社区的更是廖廖无几,加上社区全科医生还在探索阶段,导致社区精神卫生服务的人才奇缺。

再者由于工作辛苦,待遇低,很多相关人才不愿意进入社区,这成为社区精神卫生服务发展的硬伤。

第五,意识上:由于精神卫生知识不普及,在进行社区精神卫生服务时,常常因病人及家属的不配合而无法继续。

如一些病人及家属受传统迷信思想影响,认为精神病不是病,是鬼神附体,他们宁愿求神拜佛,也不愿寻医问药;一些人认为精神病根本治不好,治也是白花钱, 因而不愿治疗;还有人害怕别人知道受歧视而不愿治疗。

我国社区老年精神卫生服务展望综上所述,我国社区老年精神卫生服务的现状存在着很多问题,最根本的问题还是意识上不够重视。

这里所说的意识问题,不仅是前文提到的人们对精神疾病的偏见等遗留下来的问题,更重要的是我们的决策机构、科研机构和执行机构还不够重视这个问题。

要解决这个问题,就应该从思想上加深对这个问题的认识。

人口老龄化是全世界人口发展的趋势,老龄化的到来给我们带来了众多的问题,面对现实,探索一个最优化方案是当务之急。

开展社区老年精神卫生服务,其最大的优点就是可以对社区内的老年人进行一级预防。

在城市,大部分老年人退休后活动的范围基本限制在社区,社区生活和家庭生活是他们日常的主要活动。

社区卫生服务能直接而有效地抓住老年人这个特殊的目标人群,通过宣传和疾病监测等手段,可以在第一时间发现病患,为今后的治疗打下基础。

社区老年精神卫生服务的另一个重要工作就是对病患的监护。

我国的精神病专科医院根本不能满足众多患者的需求。

大部分的精神病患者还是生活在社区,由家人照顾,而一些孤老,或者子女在外的老人,生活上可能存在更大的问题。

即使有家人照顾,家人缺乏有关方面的知识,对其照顾也可能仅限于日常生活的吃穿住行,对病患的治疗和康复作用不大。

开展社区精神卫生服务就能监控病患的治疗过程,及时提出针对性的治疗方案。

日间医院和家庭病床等是非常好的社区精神卫生服务方式,关键是要落实,而不是仅限于一些想法和计划。

思想上重视起来,工作才能积极开展。

必须指出的是,在农村我们面临的问题更加严峻。

中国是农业大国,70%的人口在农村。

随着农村经济的发展、乡镇工业的兴起、农村经济结构改变、农民生活节奏加快、竞争意识增强、人际交往频繁、人口老化、独生子女增多等等,影响农民
精神卫生的因素日趋复杂化,各类精神问题将更加突出。

然而,由于农村老年人口思想陈旧、观念落后,很大程度上阻碍了精神卫生工作的开展。

其次,农村的卫生服务资源非常匮乏,大多数精神病医院都设在城市,农村的病患得不到治疗,更不用提社区康复了。

因此,在城市快速发展的同时,不能疏忽对农村社区精神卫生服务的管理,要加大力度,加大投资,借鉴城市社区服务模式,及以往成功的试点案例,促进具有我国特色的农村社区精神卫生服务模式的形成。

3.3杭州市社区精神病防治康复工作三级网络
一级：杭州市精神卫生工作领导小组，下设立精神卫生工作办公室。

领导小组组长为分管副市长，成员单位：卫生局、公安局、民政局、残联、财政局、教育局、文明办、工会、妇联、团市委等。

主要工作职能：负责领导和协调全市精神卫生工作。

办公室作为日常机构。

二级：各区（县市）政府部门牵头，各相关职能部门负责人参加的精神工作领导小组及其办公室。

负责领导和协调辖区内的精神卫生工作。

办公室作为日常工作机构主要执行领导小组的决议，负责工作指导，协调各个街道的专职医生，做好工作人员的联络；汇总并上报全区病人动态管理信息（人口数、病人总数、精神分裂症患者数、免费服药情况、肇事肇祸情况等）；检查督促工疗站工作等。

三级：街道有分管精神卫生工作人员(民政干部兼职) ，专职医生若干名，主要负责街道或辖区精神（心理）卫生工作。

下设工站疗（精神卫生康复站)。

杭州市第七人民医院作为业务管理单位，主要负责业务督导和技术保障。

图：杭州市社区精神卫生防治康复三级网络
杭州市的精神卫生防治康复工作主要开展各项宣传和知识普及，做到早期发现、早期治疗，做好出院后的社会康复和回归社会以及健康人群疾病预防和健康促进工作。

目前全市660多万人口，覆盖面达98%，检出精神病人为39333人，其中精神分裂症为1.6万；检出率为6.27%，监护率为99%。

为病人的康复和回归社会提供了比较好的物质和组织保障。

《杭州市精神卫生条例》将进一步推动杭州市社区精神卫生防治康复工作的开展。

2006年12月27日浙江省第十届人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过的《杭州市精神卫生条例》，已于2007年3月1日正式实施，条例将会积极推动杭州市社区精神卫生防治康复工作的开展。

四、社区老人的健康教育模式
4.1 社区化管理和保护
（1）社会区建立老年人档案,包括老年人的健康档案,及时更新。

了解社区内老年人的状况以利于有效组织管理。

发挥基层居委会的作用组织一支社区志愿者队伍,对社区内的老年人实行社会监护。

即每个社区可视本小区的情况和志愿者队伍的情况对本小区的老年人实行每天,每周或每月的或上门访问,或电话访问,及时了解老人的情况,及时与老人的监护人取得联系。

由于我国特殊的人口政策,使得家庭养老功能弱化,“空巢”、高龄和带病老年人迅速增长,发展亲属和社区监护显得尤为重要。

发展社区文化,给老年人提供有益健康的文体活动。

（2）发挥社区老龄知识分子的作用,积极组织老年课堂,老年大学等丰富的学习课程使老年人能不断学习自己感兴趣的东西丰富自己的生活。

社会交往与健康有一定的联系,社会交往好的老年人相应的身体健康状况也好。

随着年龄的增加,老年人的躯体功能下降和患病增多,参与社会的意识下降,使得他们接触社会的机会减少,使老年人开始退出角色或丧失角色。

良好的社会交往可以使老年人感受到其他的照顾、关怀,从而使老年人感到自己存在的必要性,可以更好地投入到社会生活中去,同时也有益于自身的健康。

反之不良的心理卫生、生活习惯、营养状况和社会交往也制约着老年人的健康水平。

（3）社区应发展敬老院,老人乐园,老年公寓等不同层次的社区服务体系,为老年人提供全方位多层次的社区服务。

目前,由于社会转型、政府职能转变、家庭养老功能弱化,‘为老’服务业发展严重滞后,难以满足庞大老年人群 ,特别是迅速增长的‘空巢’、高龄和带病老年人的服务需求。

”要立足城乡社区大力发展“为老”服务业 ,培育老年服务中介组织 ,培养专业化的“为老”社会服务队伍。

目前,我国为发展社区卫生服务,通过有组织的社区力量 ,高效律预防疾病,延长寿命,促进老年人心理和身体健康。

培养良好的卫生习惯和文明的生活方式。

社区应提供连续性,综合性,协调性的卫生保健服务。

（4）提供定期的访视和全面的家庭护理,心理健康咨询与免疫预防服务。

社区卫生服务是发达国家经过几十年探索而选定的最佳卫生保健服务模式,它对于维护和增进老年人健康 ,提供人性化、个性化综合连续的基层卫生服务,有效地预防疾病,防治伤残,节约卫生费用,实现老年人的社会价值具有重要意义。

在我国短短几年的试点工作也证实,。