冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理的证据总结

冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖
管理的证据总结
李 丹,钟 平,李柳华,毛 敏,林晓玉,张冰梅,梁晨景,黄惠池,李春霞
摘要 目的:整合国内外冠心病合并糖尿病病人经皮冠状动脉介入治疗术(P C I
)围术期血糖管理的相关证据㊂方法:按照循证资源6S 进行证据系统检索,计算机检索澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g g
s I n s t i t u t e ,J B I )循证卫生保健中心数据库㊁t h e C o c h r a n eL i b r a r y
㊁P u b M e d ㊁W e bo f S c i e n c e ㊁E m b a s e ㊁维普数据库㊁中国知网㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库等数据库及指南相关网站中纳入关于冠心病合并糖尿病病人P C I 术围术期血糖管理的相关证据,包括临床决策㊁循证指南㊁专家共识等,并进行质量评价与证据提取㊂检索时限为建库至2023年2月28日㊂结果:共纳入9篇文献,其中指南2篇㊁专家共识5篇㊁系统评价1篇㊁证据总结1篇㊂最佳证据包括团队培训㊁血糖监测与管理㊁血糖控制目标㊁药物干预㊁低血糖管理㊁出院准备6个类别,共17条证据㊂结论:总结冠心病合并糖尿病病人P C I 术围术期血糖管理最佳证据为临床护理人员开展P C I 围术期病人血糖管理提供循证依据㊂
应用证据时根据临床实际情况,综合评估转化中的障碍因素和促进因素,通过多学科团队管理模式提供个体化的血糖管理方案,提高病人遵医依从性㊂
关键词 冠心病;糖尿病;经皮冠状动脉介入治疗术;围术期;血糖管理
K e y
w o r d s c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ;P e r i o p e r a t i v e p e r i o d ;B l o o d g l u c o s em a n a g e m e n t d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2024.09.012 ‘中国心血管健康与疾病报告2020“[1
]指出,我国心血管病患病率处于持续上升趋势,冠状动脉介入手
术治疗居高不下㊂而糖尿病及糖耐量异常是冠心病严重的并发症,糖尿病病人伴有的代谢紊乱㊁内皮功能受损㊁胰岛素抵抗㊁血糖异常㊁氧化应激㊁血脂紊乱等可引起冠状动脉血栓形成,从而加速冠状动脉粥样硬化的进展㊂经皮冠状动脉介入治疗术(P C I )是一种改善血液循环重建,使缺血心肌恢复血流灌注的有效方式[
2]
㊂有研究表明,P C I 病人围术期血糖波动(G V )
与病人术后病死率及不良心血管事件呈正相关[3
]㊂因此,对冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期进行有效的血糖管理对降低心血管不良事件的发生率有重要意义㊂结合国内外文献发现缺乏冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖规范管理方面的证据㊂本研究通过系统检索有关冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理相关证据,进行归纳总结,为临床实践提供决策依据㊂1 资料与方法
1.1 构建循证护理问题
基于临床护理问题 冠心病合并糖尿病病人P C I
围术期血糖如何进行有效管理,从而降低血糖异常而带来相关并发症的影响 ,采用P l P O S T 模式构建循证问题
[4]
㊂P 为人群(p o p
u l a t i o n ):围术期的冠心病合并作者简介 李丹,主管护师,本科,单位:524001,广东医科大学附属医院;钟平(通讯作者)㊁李柳华㊁毛敏㊁林晓玉㊁张冰梅㊁梁晨景㊁黄惠池㊁李春霞单位:524001,
广东医科大学附属医院㊂引用信息 李丹,钟平,李柳华,等.冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的证据总结[J ].全科护理,2024,22(9):1645-1649.
糖尿病P C I 病人;I 为干预方法(i n t e r v e n t i o n ):血糖监测与管理㊁血糖控制目标㊁药物干预㊁非药物干预㊁异常血糖紧急预案等系列措施;P 为应用证据的专业人员
(p
r o f e s s i o n a l ):护理人员;O 为结局(o u t c o m e ):预期结局,降低血糖异常事件(低血糖/高血糖)的发生率㊁提高病人遵医依从性;S 为证据应用场所(s e t t i n g ):冠心病专科病房;T 为证据类型(t y p eo f e v i d e n c e ):临床实践指南㊁专家共识㊁证据总结㊁系统评价等㊂1.2 文献检索策略
应用 6S 证据等级金字塔模型[5
],检索冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的相关证据㊂计算机系统检索医脉通官网㊁澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g g
s I n s t i t u t e ,J B I )循证卫生保健中心数据库㊁t h e C o c h r a n e L i b r a r y
㊁P u b M e d ㊁W e b o f S c i e n c e ㊁E m b a s e ㊁维普数据库㊁中国知网㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库等数据库以及美国心脏病学会网站(A C C )㊁欧洲心脏病协会网站(E S C )㊁国际糖尿病联盟网站(I D F )㊁美国糖尿病协会网站(A D A )等指南相关网站,手动检索相关文献后的参考文献㊂中文检索词以 围手术期/术前/术中/术后/手术 糖尿病/血糖/高血糖/低血糖 冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病 指南/临床决策/系统评价/随机对照试验/总结/共识/M e t a 分析 为主;英文检索词以 p e r i o p
e r a t i v e /o p e r a t i v e /i n t r a o p e r a t i v e /p r e o p e r a t i v e /p o s t o p
e r a t i v e d i a b e t e s /g l y c e m i c /h y p e r g l y c e m i a /h y p o g l y c e m i a c o r o n a r y d i s e a s e /c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e g u i d e l i n e /g
u i d a n c e /g u i d e /c l i n i c d i s i c i o n /s y
s t e m a t i c r e v i e w /r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l /s u mm a r y /c o n s e n s u s /m e t a -a n a l y s i s ㊃
5461㊃全科护理2024年5月第22卷第9期
为主㊂检索时限为建库至2023年2月28日㊂
1.3 证据的纳入与排除标准
纳入标准:
研究对象为围术期的冠心病合并糖尿病P C I 病人;研究涉及血糖监测与管理㊁血糖控制目标㊁药物干预㊁非药物干预㊁异常血糖紧急预案等;结局指标血糖异常事件(低血糖/高血糖)的发生情况以及病人遵医性等;研究类型包括最新的临床实践指南㊁证据总结㊁专家共识㊁系统评价;文献语言为中文或英文㊂排除标准:排除干预方法为未明确阐述血糖管理内容;重复发表的指南或文献;直接翻译的国外指南㊁专家共识如摘要㊁指南解读;文献质量评价质量低的研究㊂1.4 文献质量评价
1
)指南类质量评价标准:采用临床指南研究与评价系统(A p p
r a i s a lo f G u i d e l i n e sf o r R e s e a r c h a n d E v a l u a t i o n ,A G R E E Ⅱ)[6]
进行质量评价,评价标准包括六大领域,共23个条目㊂由2人对每个条目赋予的
分值(1~7分)进行评价(很不同意计1分,很同意计7分),每个领域得分进行标准化得分百分比计算,公式=
[(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)]ˑ100%㊂得分百分比越高表示指南的证据质量越好㊂2)指南推荐级别判断标准:六大领域的标准化得分百分比均>60%为A 级(强烈推荐),ȡ3个领域的标准化得分百分比>30%为B 级(推荐),ȡ3个领域的标准化得分百分比<30%为C 级(
不推荐)㊂3)专家共识的质量评价标准:采用2016版J B I
循证质量评价工具[7
],以 是㊁否㊁不清楚㊁不适用 6个
条目为评价标准㊂4)系统评价的质量评价标准:采用
AM S T A R 评价工具[8]
,该评价工具共有11个条目,
评价选项及得分分别为 是(1分)㊁否(0分)
㊁不清楚或未提及(0.5分) ,总分11分㊂评价等级质量分别以0~
4分为低质量,5~8分为中等质量,9~11分为高质量㊂ 为避免出现主观性的评价,
文献质量评价由2名已接受系统的循证知识培训且掌握文献评价方法的评价者进行评价,当存在意见分歧时由研究小组共同商量讨论达成一致㊂对有冲突的证据结论,遵循循证证据优先高质量证据优先㊁最新发表的权威文献优先的原则㊂
1.5 证据分级及级别推荐标准
采用澳大利亚J B I 循证卫生保健中心证据预分级
及证据推荐级别系统(2014
)[9
]进行证据的提取并纳入评价证据级别㊂根据研究设计类型的不同以及结合F AM E 结构的可行性㊁
临床意义和适用性,将证据等级划分为L e v e l 1~5级㊂
2 结果2.1 纳入文献的基本情况
初步检索文献经筛查后最终纳入9篇文献,
其中临床指南2篇[10-11],专家共识5篇[12-16
],系统评价1
篇[17],证据总结1篇[18
]㊂纳入文献的基本信息见
表1㊂
表1 纳入文献的基本特征
纳入文献
发表年份
文献主题
数据库来源文献类型S u d h a k a r a n 等[1
0]
2015年糖尿病患者围手术期管理指南P u b M e d
指南 中华医学会糖尿病学分会[
11]
2021年中国2型糖尿病防治指南
万方数据库指南 国家卫生健康委员会
能力建设和继续教育
中心等[
12]
2021年
糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识
万方数据库
专家共识
中华医学会麻醉学分会[13
]2016年围术期血糖管理专家共识(快捷版)万方数据库专家共识E l s a y
e d 等[14
]
2023年G l y c e m i c t a r g
e t s :s t a n d a r d s o
f c a r e i nd i a b e t e s -2023美国糖尿病协会(A D A )
专家共识中华医学会心血管病
学分会代谢性心血管
疾病学组等[15]
2017年
心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识
万方数据库
专家共识
陈莉明等[
16]
2021年成人围手术期血糖监测专家共识
万方数据库专家共识W a n g 等
[17]
2020年
E f f e c t s o f p r e o p e r a t i v eh b a 1c l e v e l so nt h e p o s t o p e r a t i v e o u t c o m e s o f c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e s u r g i c a l t r e a t m e n t i n p
a t i e n t s w i t h d i a
b e t e s m e l l i t u s a n d n o n d i a b e t i
c p a t i e n t s :a s y s t e m a t i c r e v i e wa n
d M
e t a -a n a l y s i s P u b M e d
系统评价
倪叶彬等[
18]2021年
糖尿病患者围手术期血糖管理的证据总结
万方数据库
证据总结
㊃6461㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G M a y 2
024V o l .22N o .9
2.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果
本研究共纳入2篇指南[1
0-11],由2名研究者进行评价后结果见表2㊂
2.2.2 专家共识质量评价结果
研究共纳入5篇专家共识[12-16]
,4篇来自万方数据库[12-13,15-16],另1篇来自美国糖尿病协会指南网[
14]
㊂纳入的5篇专家共识所有条目评价结果均为 是 ,意见清晰,质量较高,予以纳入㊂2.2.3 系统评价的质量评价结果
研究纳入1篇来自P u b M e d 数据库的系统评价[17]
;该研究除了条目 提取资料时是否采用一定的措施减少误差? 的评价结果为 不清楚 外,其他条目的评价结果均为 是 ,此篇系统评价的质量较高,准予纳入㊂
2.2.4 证据总结的质量评价
本研究纳入的1篇证据总结,
在血糖监测与管理以及血糖控制目标中,追溯其原始文献得到1篇专家共识[13]
,经质量评价各条目均为 是 ,整体质量较高,
准予纳入㊂
表2 指南各领域标准化得分百分比及评价结果
纳入文献 各领域标准化得分百分比(%)
范围和目的参与人员制定的严谨性
呈现的清晰性
指南的适用性
编撰的独立性
ȡ60%的领域数(个)ȡ30%的
领域数(个)推荐
级别
S u d h a k a r a n 等
[10]
94.588.980.255.670.891.756A 级中华医学会糖尿病学分会[
11
]83.3
91.6
61.5
69.4
79.1
66.7
6
6
A 级
2.3 最佳证据汇总
本研究通过对冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理进行证据总结与分析,归纳为6个方面,共
17条证据,
分别为团队培训㊁血糖监测与管理㊁控制目标㊁药物干预㊁低血糖管理㊁出院准备㊂详见表3㊂
表3 冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的最佳证据总结
项目 最佳证据内容
证据等级推荐级别团队培训1应成立多学科团队,
包括内分泌科㊁心血管科㊁介入手术室㊁营养科等科室,加强控糖及血糖监测㊁危急状况识别及处理的专项培训,确保病人围术期的安全管理[
11,13,15-16]
L e v e l 1A 级血糖监测与管理
2毛细血管血糖(C B G )监测用于血流动力学稳定的病人,可作为即时检验(P O C T )
测量的标准[
13-14]
L e v e l 5A 级3低血压㊁
重度水肿㊁末梢血液循环障碍㊁使用血管加压药等情况不适合末梢血糖监测,推荐动脉/静脉血气监测血糖[
13,18]
L e v e l 5A 级4建议所有冠心病合并糖尿病病人均要进行自我血糖监测(S M B G )
[11-12,15]
L e v e l 1A 级5对血糖控制不佳的病人,建议至少监测3餐前加睡前血糖[12,15]
L e v e l 5B 级6围术期进行胰岛素治疗的病人,需考虑持续葡萄糖监测(C GM )
,实行个体化的血糖监测方案[
11-12,16]
㊂L e v e l 1B 级7糖化血红蛋白(H b A 1C )
作为评估长期血糖控制状况的金标准㊂冠心病合并糖尿病病人,开始规律控糖时建议至少每隔3个月检测1次H b A 1
c ,达标后每半年检测1次[
11-12,15-17]
L e v e l 3
B 级
控制目标
8择期手术病人术前推荐血糖控制目标为7.8~10.0mm o l /L ,
有低血糖风险㊁拟行心脏手术者建议血糖控制目标为6.1~7.8mm o l /L [1
1,13-14,18]
L e v e l 5B 级9术后一般的血糖控制目标为空腹血糖6.1~7.8m m o l /L ,随机血糖7.8~10.0m m o l /L ,餐后2h 血糖ɤ10.0mm o l /L ,
注意预防低血糖的发生[11,13]
L e v e l 5B 级10围术期应加强血糖监测,
预防低血糖[11
]
L e v e l 1A 级药物干预
11术前出现高血糖症状㊁
糖尿病酮症酸中毒或者高糖高渗状态,以及经过生活方式干预与口服降糖药物控制不佳,应更改为胰岛素治疗方案[
11-14]
L e v e l 2B 级12对急性冠状动脉综合征(A C S )病人出现严重高血糖(随机血糖ȡ10mm o l /L ),使用胰岛素控制血糖同时要注意低血糖[
11-12]
L e v e l 1
B 级
㊃
7461㊃全科护理2024年5月第22卷第9期
(续表) 项目 最佳证据内容
证据等级推荐级别低血糖管理
13冠心病合并糖尿病病人易引起低血糖的因素包括使用胰岛素或者胰岛素促泌剂㊁
使用合并药物[血管紧张素转化酶抑制剂(A C E I )㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B )
类药物)]㊁肝肾功能受损㊁糖尿病病程长者[
11]
L e v e l 3
A 级
14医院系统应有低血糖管理的预案,并做好病历记录及质量跟踪评估[14
]
L e v e l 5A 级15当病人出现血糖<3.9mm o l /L ,可进食的清醒病人,口服10~25g 快速吸收的碳水
化合物(如含糖饮料);不能口服的病人,静脉推注50%葡萄糖注射液20~50m L ,
之后持续静脉输注5%或10%葡萄糖注射液维持血糖,每隔15~20m i n 监测1次,
直至血糖ȡ5.6mm o l /L [1
1,13]
L e v e l 1
A 级
出院准备
16对合并糖尿病病人,
需进行个体化教育,出院后主动参与内分泌专科主导的健康教育中心,并需要长期随诊跟踪[
11,13-14]
L e v e l 5A 级17联合信息化系统应用至教育管理中,
例如远程教育,提高病人自我管理技能[11,15
]
L e v e l 1
B 级
3 讨论3.1 加强团队的专项培训,
确保病人围术期血糖的安全管理
合并糖尿病病人冠状动脉的弥漫病变受累程度往
往较非糖尿病病人严重,严重影响病人的预后及生活质量㊂而非内分泌科的医务人员针对合并糖尿病病人
主要以治疗主因为主,控糖为辅[
11]
㊂在国内相关研究中不断探索以专科护士为主导的多学科团队,通过规范化的培训熟练掌握糖尿病相关知识,不断完善围术
期糖尿病病人血糖管理模式[19-20]㊂何红卫等[21-22
]研究
表明,非内分泌科建立多学科合作团队(M D T ),共同参与为病人制定个性化的血糖管理策略,能有效管理病人血糖,预防心血管不良事件的发生,提高病人治疗的依从性及满意度㊂因此,证据1总结了围术期血糖管理通过M D T 部门团队进行共同管理,
设置控糖及血糖监测㊁危急状况识别及处理的专项培训,可有效提高血糖的安全管理㊂
3.2 有效规范的血糖监测管理策略是围术期血糖管理的重要前提
血糖管理不佳易出现高血糖或低血糖,围术期无论高血糖还是低血糖,都会引起机体代谢紊乱,导致术后感染而诱发多种并发症的发生,从而延长病人的住
院时长[23-24]
㊂因此,维持围术期病人血糖波动在稳定
状态至关重要㊂在临床上加强围术期血糖的监测,及时发现异常血糖的变化,并作出有效的干预措施,能降
低心血管不良事件的发生率[
16
]㊂而中国2型糖尿病防治指南指出所有糖尿病病人应进行毛细血管血糖监
测[11
]㊂为了能够获取正确的血糖结果值,确保围术期
病人的安全,要求临床护士掌握血糖仪的使用㊁血糖监测的风险评估以及正确实施血糖监测的操作流程等规
范的血糖监测技术[20
]㊂除此之外,所有冠心病病人入
院后首次接诊要监测即刻血糖以及进行糖尿病筛查,尽早明确糖尿病病人且规范血糖管理策略㊂因此,证据2~7总结了血糖监测与管理的原则㊂
3.3 明确血糖控制目标,有效为血糖管理提供参考依据
血糖控制是糖尿病管理的基础,
有研究表明,长期血糖波动过大与合并2型糖尿病的心血管疾病病人
P C I 术后支架再狭窄发生风险增加有关,
控制血糖在稳定水平,能减少其心血管不良事件的发生[
25
]㊂血糖的控制目标建议充分根据病人的术前血糖水平情况㊁肝功能以及手术类型,设置个体化的血糖控制目标
值[13]
㊂根据血糖目标值稳定维持血糖的水平,避免了
血糖波动过大或者发生严重低血糖事件,确保稳定㊁安全的血糖管理方案㊂因此,证据8~10总结了围术期血糖控制目标,同时要加强血糖的监测,注意预防低血糖的发生㊂
3.4 安全药物干预能有效实现围术期血糖的平稳过渡
围术期血糖管理是以血糖为目标值,
维持血糖水平的稳定性往往需要使用药物的干预㊂临床上应用的降糖药物是多样化的,血糖的正确处理方式要根据病人的实际病情制订个体化降糖管理方案㊂要注意观察
药物干预带来的不良反应[26-27]
㊂因此,证据11~12总
结了安全应用降糖药物干预的相关证据㊂3.5 及时预警判断低血糖能有效降低心血管不良事件的发生率
研究显示,
糖尿病病人在围术期发生低血糖的风险明显高于非糖尿病病人[
28
]㊂围术期血糖管理目的是有效减少血糖异常相关并发症㊁促进病人术后快速
㊃8461㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G M a y 2
024V o l .22N o .9
康复㊁改善预后[16]㊂一次严重医源性低血糖或受其诱发的心血管事件可能抵消数十年正常血糖范围益处,因此临床护理人员要懂得如何快速判断低血糖并作出紧急处理,早期对围术期低血糖风险程度做出预警评估至关重要[29]㊂1篇工作指引[20]指出,未发生意识障碍的病人一旦出现低血糖应立即采用进食15g的碳水化合物,15m i n后再次监测血糖的 15 处理原则,若无法得到纠正,则重复以上措施㊂针对反复发生低血糖的病人,医护人员要及时分析各种引发低血糖的危险因素并作出处理,积极预防低血糖的再次发生㊂同时警惕低血糖诱发心㊁脑血管不良事件的风险㊂因此,证据13~15总结了低血糖的应急处理以及效果动态跟踪㊂
3.6制定有效个体化教育,提高病人遵医依从性
糖尿病病人病程长,出院后由于缺乏专业的护理技术指导而使病人的遵医依从性较差,所以做好出院准备,对病人血糖自我管理水平以及监管有重要的意义㊂肖菁[30]通过建档的全病程管理模式,可以有效提高病人遵医依从性以及规范病人血糖自我管理水平㊂临床护理人员可以通过病人的疾病实际情况,鼓励病人家属共同参与其中,为病人制订个体化的健康教育内容㊂同时,通过建立医患互动的信息化平台,动态了解病人的血糖变化以及制订个体化的治疗方案,有效提高糖尿病病人的自我效能和疾病治疗的依从性[31]㊂因此,证据16~17总结了糖尿病病人出院的准备相关内容㊂
4结论
本研究严格按照循证的方法从团队培训㊁血糖监测与管理㊁控制目标㊁药物干预㊁低血糖管理及出院准备6个方面对冠心病合并糖尿病病人P C I围术期血糖管理进行了最佳证据汇总㊂目前国内仍没有统一的P C I围术期病人血糖管理的标准化方案,而本研究纳入的最佳证据较多来自专家共识㊂建议护理人员结合临床实际情境,分析转化中的障碍因素和促进因素,结合最佳证据进行本土化应用㊂接下来将会将最佳证据应用至冠心病合并糖尿病病人P C I围术期血糖管理的循证护理实践中,以验证相关证据的有效性及适用性㊂参考文献:
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(收稿日期:2023-09-08;修回日期:2024-04-28)
(本文编辑卫竹翠)
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全科护理2024年5月第22卷第9期。