维持性血液透析患者伴继发性甲状旁腺功能亢进治疗进展

Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗2020Aug 31(16)
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT )是慢性肾病(CKD )和维持性血液透析(MHD )患者常见的并发症之一[1]。

大多数MHD 患者有SHPT 。

随着血液透析在
临床治疗中的广泛应用和透析技术的不断改进,MHD 患者的临床治疗效果和预后质量得到了有效提高。

SHPT 患者越来越多,呈逐年上升趋势。

目前,对MHD 患者发生SHPT 的病因机制尚未达成共识[2,3]。

该病主要影响因素包括高磷、维生素D 代谢异常、钙代谢紊乱、细胞因子和甲状旁腺自主增生等。

这些因素之间相互作用[4~7]。

本文综述近年来MHD 伴SHPT 相关治疗方案的最新研究进展。

1西医治疗
1.1新型磷结合剂新型磷粘合剂与含钙和含铝磷粘合剂相比具有降低血磷、防止血清钙和铝增加的应用优势,对血管钙化的进展具有一定的延缓作用。

新磷粘合剂包括司维拉姆(Sveram )、碳酸镧、考来替
兰(Colatelan )和含铁粘合剂。

Sveram 无需通过肠道吸收,能显著降低血磷,控制血钙浓度,降低血管钙化。

同时,Sveram 能促进糖化血红蛋白和脂质水平的降低,减轻炎症,预防和减少氧自由基的形成,预防内皮功能障碍,有助于降低心血管疾病的风险。

Lan ⁃thanum 碳酸盐可与食品中的磷结合形成低水溶性磷酸镧配合物,可在一定程度上抑制血清中磷的吸收。

具有较好的降磷效果,患者耐受性强,可预防和减少高钙血症的发生。

Colatellin 是一种阴离子交换树脂,难以被人体吸收,能有效吸附消化道胆汁酸,降低血磷、钙磷、全期甲状旁腺激素(IPTH )和低密度脂蛋白的生成,有效降低慢性肾病透析患者心血管事件的发生风险。

柠檬酸铁是一种铁磷结合剂,对慢性肾病透析患者血磷水平的控制具有重要作用。

柠檬酸铁在肠道中与磷结合,是一种磷酸盐粘合剂,疗效显著,安全性高。

它不仅能有效降低血磷,且能增加体内铁
维持性血液透析患者伴继发性甲状旁腺功能亢进
治疗进展
张民霞(天津市静海区医院血透室,天津301600)
Treatment Progress in Maintenance Hemodialysis Patients with Sec 鄄ondary Hyperparathyroidism
ZHANG Min-xia (Department of Hemodialysis Room,Tianjin Jinghai District Hospital,Tianjin 301600,China )Abstract :Maintenance hemodialysis patients usually have secondary hyperparathyroidism (SHPT).SHPT is mainly a clinical syndrome of hyperplasia of parathyroid glands or hypersecretion of parathyroid hormone (PTH)and disorder of calcium and phosphorus metabolism caused by long-term stimulation of hypocalcemia,hypomagnesium or hyperphos ⁃phate,the clinical symptoms are bone pain,pathological fracture,itchy skin and so on.Appropriate treatment can ef ⁃fectively control hyperphosphatemia,maintain blood calcium and parathyroid hormone levels in patients with SHPT,and reduce mortality in maintenance hemodialysis (MHD)patients.At present,new phosphorus binders,vitamin D
analogs and calcium-sensitive receptor activators are mainly used in clinical treatment,and clinical efficacy is signifi ⁃cant.This article reviews the latest research progress in the pathogenesis of MHD with SHPTand its therapeutic value.Keywords:Hyperparathyroidism;Maintenance hemodialysis;Therapeutic application
摘要:维持性血液透析(MHD )患者通常会并发继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT ),SHPT 主要是由于机体长期受到低血钙、低血镁或高血磷刺激下而产生的甲状旁腺增生肥大或甲状旁腺激素(PTH )分泌过多及钙磷代谢紊乱的临床综合征,临床症状表现为骨痛、病理性骨折、皮肤瘙痒等。

采取恰当的治疗可对SHPT 高磷血症、维持血钙和甲状旁腺素水平进行有效控制,降低MHD 患者死亡率。

目前临床上主要应用新型磷结合剂、维生素D 类似物及钙敏感受体激活剂治疗,且临床疗效显著。

现综述MHD 伴SHPT 发病机制及其治疗价值的最新研究进展。

关键词:甲状旁腺功能亢进;维持性血液透析;治疗应用中图分类号:R582.1
文献标识码:A
文章编号:1011￣8174(2020)16￣2551￣02
·综述·
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的储存量,有效维持血红蛋白水平,减少静脉注射铁和促红细胞生成素刺激剂的使用。

1.2活性维生素D及其类似物维生素D是一种激素,肝、肾对活化维生素D的代谢具有良好的调节作用,以骨骼与消化系统作为靶组织。

维生素D活性产物及其类似物均可有效抑制IPTH的合成与分泌,因此多被用于治疗SHPT。

相关研究显示,活性维生素D及其类似物可有效减少CKD-SHPT患者死亡率。

临床上主要应用活性维生素D、骨化三醇和阿法骨化醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇、度骨化醇及氟骨化醇等维生素类似物治疗SHPT。

1.3钙敏感受体(CaSR)激动剂CaSR激动剂又被称之为拟钙剂,能促使CaSR对细胞外钙更加敏感,通过磷脂酶Cβ动员胞内储存钙,打开Ca2+通道有利于胞外钙流入,增加胞内Ca2+浓度,从而对PTH分泌起到一定的抑制作用。

西那卡塞是临床常用的CaSR激动剂,促使血磷、血钙及IPTH值下降,而对患者死亡率及心血管不良事件无明显影响,但极易导致患者产生低钙血症。

研究表明,相比传统药物治疗,西那卡塞用于治疗SHPT具有疗效佳、安全性高等优点。

Etelcalcetide是一种新型拟钙剂多用于治疗CKD透析患者SHPT。

Etelcalcetide可结合CaSR,对患者甲状旁腺分泌PTH具有显著抑制作用。

1.4调整透析方案Walsh等研究中,每周给予患者血液透析5~6次,每次血液透析时间6~10h,患者血磷水平及磷结合剂使用量均明显降低。

由此可见,通过加快透析频率和增加透析时间可有效清除血磷。

临床治疗过程中常用未修饰的纤维素膜、再生或改性纤维素膜和合成高分子膜等透析膜。

研究指出,相比血仿膜,聚砜膜及三醋酸纤维膜可更好地清除血磷,前两者间差异较小。

此外,行高通量血液透析(HFHD)治疗可有效降低成纤维生长因子(FGF)-23水平,对于机体内钙磷代谢紊乱现象及时进行纠正,并对终末期肾病患者微炎症状态具有显著改善作用。

但目前关于HFHD清除磷明显优于HDF尚无有力依据证实[8~12]。

1.5手术治疗对经药物治疗后SHPT仍未得以有效控制,即IPTH水平超过1000pg/ml及以上或用药期间发生顽固高钙血症或高磷血症,可予以甲状旁腺切除术(PTX)治疗。

PTX治疗后患者IPTH、血磷、血钙等指标均得以有效控制,同时皮肤瘙痒、骨痛等症状也得以有效缓解,患者生存质量明显改善。

2中医治疗
2.1单味药王利峰等予以33例MHD患者进食低磷食物,予以血液透析治疗基础上口服海螵蛸粉1g,3次/d,持续治疗8周后,患者血磷指标、钙磷乘积及血PTH值相比治疗前均明显降低(P<0.05)。

刘琳娜等研究中,治疗组和对照组均联用盐酸司维拉姆与骨化三醇冲击治疗,治疗组在此基础上于每日加服2g 海螵蛸颗粒剂,治疗12周后,治疗组血磷、钙磷乘积降低幅度明显优于对照组(P>0.05),由此可见,中西疗法可促使血液透析患者血磷及钙磷乘积有效降低,相比单纯西医治疗,中西疗法的临床疗效更为显著。

2.2中药自拟方向彩春等运用补肾解毒中药治疗慢性肾衰竭(CRF)钙磷代谢紊乱,结果表明,相比于对照组,治疗组肾功能改善情况及升钙、降磷作用更为显著,由此可见,中医补肾解毒法对于CRF患者钙磷代谢紊乱具有良好的调节作用。

李卉等研究中对照组38例血透伴SHPT患者予以骨化三醇治疗,试验组38例血透伴SHPT患者在骨化三醇治疗基础上加用中药汤剂治疗,比较治疗后两组临床疗效,并对两组IPTH值、血钙水平、血磷水平进行对比分析,结果表明,试验组、对照组临床疗效分别为94.74%、81.58%,组间比较具显著性差异(P<0.05),且相比于对照组,试验组各项指标的改善程度更为显著。

谢增林等采用中医自拟补脾肾活血方治疗CRF-SHPT患者。

结果表明,补脾肾活血法对于CRF 患者的肾功能改善具有良好的促进作用,对于患者紊乱的钙磷代谢情况可及时纠正,促使患者血清IPTH 水平降低,从而有效预防和减少肾性骨病、血管钙化症的发生几率。

2.3成药制剂尿毒清颗粒功效作用包括健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀等,可有效治疗终末期肾病维持性血液透析患者,相比于单纯透析治疗,采用成药制剂治疗可有效提升终末期肾病维持性血液透析临床疗效,及时纠正钙磷代谢紊乱现象,抑制机体内PTH水平,同时可有效缓解皮肤瘙痒症状[13~15]。

3结论
MHD患者发生SHPT的病因机制涉及多方面[16]。

主要包括PTH、维生素D、钙、磷及多种细胞因子之间的相互作用,目前很难持续纠正MHD伴SHPT患者代谢异常问题,SHPT是MHD患者比较常见的并发症,往往会引起肾性骨病、贫血、神经系统受损及不良心血管事件等[17,18]。

近年来,SHPT的治疗方式多样,临床比较常见的治疗方式主要包括新型磷结合剂、拟钙剂治疗及中医药治疗,不仅可有效纠正钙磷代谢紊乱现象,同时可促使机体内血清IPTH值改善效果大大提升,生活质量显著提升。

但仍存在不少问题:如单用西药治疗具有价格昂贵,会导致医疗负担加重,且用药治疗期间易出现毒副作用,因此患者
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针灸治疗腰椎间盘突出症的概况
张鑫(天津市黄河医院针灸科,天津300110)
Research Overview of Acupuncture in the Treatment of Lumbar In 鄄tervertebral Disc Herniation
ZHANG Xin (Department of Accupuncture,Tianjin Yellow River Hospital,Tianjin 300110,China)
Abstract :Lumbar disc herniation is a common and frequently-occurring clinical disease.Its incidence is related to age,occupation and other factors,which seriously affects the work and life of patients.Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of lumbar disc herniation.Acupuncture therapy is widely used,among them,acupuncture therapy is widely used,including filiform needles,electroacupuncture,warm needle moxibustion,acu ⁃point embedding,bloodletting,small needle knives and so on.They are all developed on the basis of filiform nee ⁃dles.Several acupuncture methods are often used in combination,or acupuncture combined with drugs and physical therapy.The therapeutic effect is remarkable.In the future,the mechanism of acupuncture treatment should be ex ⁃
plored in order to be more widely used in clinic and alleviate patients'pain.
Keywords:Lumbar disc herniation ;Low back pain ;Bi syndrome ;Acupuncture treatment
摘要:腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病,其发病与年龄、职业等多种因素有关,严重影响患者的工作和生活。

中
依从性较差,最终导致临床疗效不佳[20];而中药治疗
价格相对优惠,但尚缺乏大样本、多中心的临床研究,因此中药治疗MHD 伴SHPT 的作用机理有待进一步研究与探讨。

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