糖尿病肾病的早期诊断与治疗

糖尿病肾病的早期诊断与治疗
[摘要] 糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，以持续白蛋白尿和肾功能进行性下降为主要特征，是慢性肾功能衰竭病因的重要因素之一。

晚期糖尿病肾病的预防和治疗相当困难。

积极预防和治疗早期糖尿病肾病，可以有效地逆转微量白蛋白尿，减少终末期肾病的发生。

因此糖尿病肾病的早期诊断与治疗非常重要。

[关键词] 糖尿病肾病；白蛋白尿；早期
[中图分类号] r587.1 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）03-
随着社会经济的发展，糖尿病（diabetes mellitus，dm）的患病率逐年上升，随之而来的并发症也不断升高，尤其是糖尿病肾病（diabetic nephropathy，dn）的发病率也不断升高，严重危害人类健康。

在美国，由dn引起的终末期肾衰竭已经接近50%；在亚洲，有dn造成的终末期肾衰竭也在逐年上升[1-3]。

dn的发病机制比较复杂，至今尚未明确，但早期的预防、诊断和治疗，能够有效的逆转白蛋白尿，因此，对dn的早期预防、早期诊断及早期治疗已经成为当前糖尿病及肾病学者们共同面临的重要课题。

1 dn的发病机制
dn的发病机制比较复杂，至今尚无明确的认识，但现代国内外学者普遍认为，dn的发生及发展是多因素综合作用的结果[4-5]。

高血压、高血脂、糖代谢异常、学流动力学的改变、多种细胞因子、
组织缺氧及氧化自由基等多种因素都与dn的发病机制有关，但持续的高血糖引起的糖代谢异常伴蛋白质及脂肪代谢异常、肾脏学流动力学改变是dn病变的基础，各种细胞因子起中介作用，多种因素综合影响导致dn的发生与发展。

2 dn的诊断
2007年最新版k/doqi指南[6]规定，使用同一时间点的尿标本测量白蛋白/肌酐比值（acr）判断糖尿病患者的白蛋白尿情况。

微量白蛋白尿是指acr在30～300之间；大量白蛋白尿是指acr>300。

对于糖尿病患者，如患者出现微量白蛋白尿甚至大量白蛋白尿，并伴有糖尿病视网膜病变时，要考虑进行dn诊断。

对于糖尿病肾病的诊断，需要结合糖尿病与其他脏器官来进行诊断，有肾损害表现但可排除其它病因所致者，以及糖尿病肾病的一些特点如血尿少见、虽进入肾衰竭期限但尿蛋白量无明显减少、肾体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行，必要时作肾穿刺活组织检查。

白蛋白尿是诊断dn的关键，在诊断dn时应诊断是否存在或合并非糖尿病的其他肾脏疾病。

凡有以下情况者推荐患者进行肾脏活检以进一步明确诊断是否为糖尿病肾病：（1）患者有糖尿病病史并有白蛋白尿。

（2）患者有既往非糖尿病的肾脏疾病。

（3）患者出现白蛋白尿并伴有糖尿病眼底病变。

3 dn的治疗
高血糖、高血压和遗传性感染是dn进展的最主要危险因素，吸
烟、血脂异常及饮食中蛋白的摄入等也会影响dn的进展。

目前主要采用综合治疗的方法控制有可能导致病情进一步发展的危险因素。

主要包括以下几方面治疗。

3.1 控制血糖
强化血糖控制延迟糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，延缓微量白蛋白尿向临床白蛋白尿发展的进程[7]。

对于并发dn的糖尿病患者，应尽早使用胰岛素，及时控制血糖，从而减少糖基化终末产物生成，减少其对肾脏的损害。

英国前瞻性研究显示，强化控制血糖可以明显减少糖尿病患者发生dn的危险[8-9]。

3.2 控制血压
高血压在肾功能衰竭的进程中起关键作用，是早期dn的危险因素，因此有效控制血压，可以明显减少dn的发生和发展，减少终末期肾病的发生。

lewis等[10-11]研究证明，肾素-血管紧张素转换酶或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂等多种降压药联合使用，有效控制血压，从而减少dn白蛋白尿的排出，减慢肾病进展速度。

3.3 生活控制
吸烟不仅是心血管疾病的发展危险因素，而且是早期dn的危险因素。

因此患者应该加强锻炼身体，戒烟，低蛋白饮食。

运动不仅可以减少体内脂肪的含量，还可以增加胰岛素的敏感性。

禁烟可以减少dn进展的危险性达30%[12]。

低蛋白饮食能减少白蛋白尿排泄，减小肾小球动脉扩张，延缓肾损害进展。

4 讨论
对于dn患者早期诊断，经过合理的治疗，部分患者的病情可以得到控制或恢复，一旦发展到临床dn期，肾脏损害不可逆转，并且发展速度较快，并在短时间内进入终末期肾病期，目前尚缺乏有效的治疗手段，因此对于dn的早期诊断和治疗意义重大[11，
13-14]。

临床上通常根据白蛋白尿排出量的多少，将糖尿病肾病分为早期和临床糖尿病肾病期。

根据对于1型糖尿病肾病患者的长期研究和随访观察，国际上公认的dn分期是mogensen分期[15]。

要特别注意，及时检出早期糖尿病肾病即微量白蛋白尿期[16]，并在这一时期及时有效的治疗，使病情稳定或逆转，避免发展到不可逆转的临床糖尿病肾病期，甚至肾衰竭期。

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（收稿日期：2012-11-30）。