老年人多重用药安全管理专家共识
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老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)
用药清单的作用
建议所有多重用药患者 应携带一份随时更新的 、完整的且易于理解的 用药清单
系统用药咨询
至少每年接受1次系统 的用药咨询
用药咨询的内容
药物相关的信息、实际 服用药物的完整清单、 患者依从性和潜在的用 药问题的评估
多重用药评估常态化
定期多重用药评估应成 为处方优化的常态工作 ，最大限度地降低老年 患者的用药风险
药物相互作用
• 在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱 患者中，药物-疾病相互作用的发生率为 15%~40%，药物-疾病相互作用的风险随 药物数量的增加而增加
医疗费用的影响
多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种 以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物 的患者相应支出增加了7.3%
以患者为中心的综合评估
以患者为中心的综合评估可使医师 正确理解患者的用药需求，直接影 响医生的治疗选择
CGA的实际效果
美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者 中，CGA 使门诊患者发生严重药品不良 反应的风险下降35%，住院患者不必要用 药、不恰当用药和未充分用药情况显著减 少
以患者为中心
CGA对复杂病情的评估
通过直接计数患者剩余药物数量，计算患者已服用 临床试验
的药物数量
最传统的做法，直观
通过电子医疗系统计算药物购买率(MPR)或药物天
数覆盖率(PDC)
慢性疾病患者长期依从性监测
简单、经济
要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、 服用方法及每次给药日期，不能证实减 少的药物是否真正全部被患者所服用， 可能高估依从性
01 多重用药概述
同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物
03 用药合理性
老年人多重用药安全管理专家共识
31
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用，影响辛伐他汀、 阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性心动过速；
32
抗感染药物
碳青霉烯类
会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；
33
抗感染药物
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰浓度显著降低，达峰时间 延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢； 所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环孢素合用时增加横纹
肌溶解症风险；
24
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8，与罗格列酮，瑞格列 奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用有致横纹肌溶解的报告；
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加出血风险；
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其余多数受该酶影响； 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加镇静催眠作用；
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用，影响辛伐他汀、 阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性心动过速；
32
抗感染药物
碳青霉烯类
会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；
33
抗感染药物
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰浓度显著降低，达峰时间 延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢； 所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环孢素合用时增加横纹
肌溶解症风险；
24
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8，与罗格列酮，瑞格列 奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用有致横纹肌溶解的报告；
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加出血风险；
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其余多数受该酶影响； 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加镇静催眠作用；
老年人多重用药安全管理专家共识
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
3
老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
7
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
增加ADI的三大因素老人生理机能减退影响药学过程影响药效学9
原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
6
现状
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林； 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
3
老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
7
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
增加ADI的三大因素老人生理机能减退影响药学过程影响药效学9
原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
6
现状
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024版)解读PPT课件
国家出台相关政策法规，强调老年人用药的 安全性、有效性及合规性，为多重用药评估 与管理提供法律保障。
药品监管政策优化
针对老年人常用药物，加强药品质量监管，确保药 品安全有效，降低不良反应发生率。
医保政策倾斜
医保政策逐步向老年人倾斜，提高老年人用 药的医保报销比例，减轻经济负担。
医保支付方式改革趋势
案例二
老年人药物不良反应处理。介绍一位老年患者在用药过程 中出现不良反应的案例，分析原因并给出处理建议，强调 监测与及时干预的重要性。
案例三
老年人合理用药教育。通过一位老年患者成功掌握合理用 药知识的案例，说明对患者进行用药教育的必要性和有效 方法。
实践经验总结
建立多学科协作团队
组建由医生、药师、护士等组成的团队，共同负责老年患者的多重用药管理，确保用药安 全。
提高诊疗水平。
跨学科合作
鼓励医学、药学、护理等多学科合 作，共同为老年人提供全方位、个 性化的用药指导。
健康教育普及
通过各类健康讲座、宣传活动等形 式，向老年人普及合理用药知识， 提高自我保健意识。
未来发展方向预测
智能化用药管理系统
研发智能化用药管理系统，实现老年人用药付费
针对老年人常见病、多发病，推行按病种付费方 式，提高医保资金使用效率。
医保智能监控
借助信息化手段，对老年人用药进行实时监控， 防止滥用药物、不合理用药等行为。
医保与医药联动
加强医保与医药行业的联动，优化药品采购与配 送流程，确保老年人及时获得所需药物。
专业技术培训推广计划
医学专业培训
针对医务工作者，开展老年人多 重用药评估与管理的专业培训，
推动行业发展
通过国内外相关指南的比较与借鉴，本共识有望推动我国老年人 多重用药评估与管理领域的进一步发展。
药品监管政策优化
针对老年人常用药物，加强药品质量监管，确保药 品安全有效，降低不良反应发生率。
医保政策倾斜
医保政策逐步向老年人倾斜，提高老年人用 药的医保报销比例，减轻经济负担。
医保支付方式改革趋势
案例二
老年人药物不良反应处理。介绍一位老年患者在用药过程 中出现不良反应的案例，分析原因并给出处理建议，强调 监测与及时干预的重要性。
案例三
老年人合理用药教育。通过一位老年患者成功掌握合理用 药知识的案例，说明对患者进行用药教育的必要性和有效 方法。
实践经验总结
建立多学科协作团队
组建由医生、药师、护士等组成的团队，共同负责老年患者的多重用药管理，确保用药安 全。
提高诊疗水平。
跨学科合作
鼓励医学、药学、护理等多学科合 作，共同为老年人提供全方位、个 性化的用药指导。
健康教育普及
通过各类健康讲座、宣传活动等形 式，向老年人普及合理用药知识， 提高自我保健意识。
未来发展方向预测
智能化用药管理系统
研发智能化用药管理系统，实现老年人用药付费
针对老年人常见病、多发病，推行按病种付费方 式，提高医保资金使用效率。
医保智能监控
借助信息化手段，对老年人用药进行实时监控， 防止滥用药物、不合理用药等行为。
医保与医药联动
加强医保与医药行业的联动，优化药品采购与配 送流程，确保老年人及时获得所需药物。
专业技术培训推广计划
医学专业培训
针对医务工作者，开展老年人多 重用药评估与管理的专业培训，
推动行业发展
通过国内外相关指南的比较与借鉴，本共识有望推动我国老年人 多重用药评估与管理领域的进一步发展。
老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
2020/1/16
9
原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
2020/1/16
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
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老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
2020/1/16
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识老年人多重用药安全管理专家共识老年人常同时患有多种慢性疾病。
在我国，42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合最为常见，且患病率呈逐年增高的趋势；3B研究显示，30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴发血脂异常，29.8%为“三高”患者，即高血糖伴发高血压又伴发血脂异常。
因此，多病共存的老年人多重用药情况不可能避免而且非常普遍。
这种多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，部分会导致严重的后果。
不良的药物-药物相互作用（adverse drug interactions，ADI）是因为药物合用导致药物疗效和/或不良反应发生变化，其本质是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，导致不良反应或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，导致疗效显著降低）造成的。
老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，造成严重临床后果甚至残疾和死亡。
ADI通常是可以避免或者控制的忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错。
既往因ADI已经发生过若干惨痛事件，教训深刻。
鉴于此，越来越多的医学和药学专家呼吁广大医务人员关注老年人多重用药的风险，并提出管理措施，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害。
1老年人多重用药的现状1.1老年人多病共存，联合用药比例高据文献报道，美国老年人平均用药10种，65岁以上女性患者中有28%的人群用药超过5种，12%超过10种；欧洲半数80岁老年人用药超过6种；韩国服用6种及以上药物的老年人占86.4%；香港65%的老年人服用5种以上药物，10.8%服用10种以上药物；我国老年人也存在多病共存，平均患有6种疾病，治疗中常多药合用，包括与其他药物相互作用风险未知的中成药，平均9.1种，多者达36种；50%的老年人同时服用3种药物，25%服用4~6种药物。
老年人多重用药安全管理专家共识
精品文档
18
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
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高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
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糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
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11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
精品文档
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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23
血脂调节药物
他汀类
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
精品文档
12
03
老年人多重用药的风险管理原则
精品文档
管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识老年人多重用药安全管理专家共识老年人常同时患有多种慢性疾病。
在我国，42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合最为常见，且患病率呈逐年增高的趋势；3B研究显示，30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴发血脂异常，29.8%为“三高”患者，即高血糖伴发高血压又伴发血脂异常。
因此，多病共存的老年人多重用药情况不可能避免而且非常普遍。
这种多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，部分会导致严重的后果。
不良的药物-药物相互作用（adverse drug interactions，ADI）是因为药物合用导致药物疗效和/或不良反应发生变化，其本质是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，导致不良反应或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，导致疗效显著降低）造成的。
老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，造成严重临床后果甚至残疾和死亡。
ADI通常是可以避免或者控制的忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错。
既往因ADI已经发生过若干惨痛事件，教训深刻。
鉴于此，越来越多的医学和药学专家呼吁广大医务人员关注老年人多重用药的风险，并提出管理措施，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害。
1老年人多重用药的现状1.1老年人多种疾病并存，联合用药比例高。
据文献报道，美国老年人平均使用10种药物，65岁以上女性患者中28%使用5种以上药物，12%使用10种以上药物。
欧洲80岁以上的老人有一半使用6种以上的药物；韩国86.4%的老年人服用6种及以上药物；65%的香港老人服用5种以上药物，10.8%服用10种以上药物；我国老年人也有多种疾病并存，平均6种。
治疗中常使用多种药物，包括与其他药物相互作用风险未知的中成药，平均9.1种，很多达到36种。
50%的老年人同时服用3种药物，25%服用4~6种药物。
老年人多重用药安全管理专家共识 ppt课件
出血风险；
29
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
30
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
20
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
21
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
26
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
22
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
29
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
30
心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
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糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
21
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
26
血脂调节药物
贝特类
吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8， 与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用 有致横纹肌溶解的报告；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
22
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件
PS: 阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类 肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性， 减少AngII和醛固酮的生成
2020/1/16
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
2020/1/16
16
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
2020/1/16
17
糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
29
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢;
与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增 加出血风险；
2020/1/16
30
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其 余多数受该酶影响；
与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增 加镇静催眠作用；
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
2020/1/16
11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
2020/1/16
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
老年人多重用药安全管理专家共识 ppt课件
全球各地区老年人联合用药情况
8
现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
用药种数 ADI的发生率
5
4.2%
6-7
7.4%
11-15
16-20
24.2% 40%
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
9
02
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
7
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
22
高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
13
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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03
老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件
2020/1/16
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
2020/1/16
6
现状
二、多6
糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
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其它
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其它
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Thanks
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
老年人多重用药安全管理专家共识
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
6
现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
用药种数 ADI的发生率 5 6-7
11-15 16-20
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
3
老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
5
现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
出血风险；
27
心血管治疗药物
阿司匹林
与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性； 与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林
的心血管保护作用。
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心血管治疗药物
氯吡格雷
氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和 CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与 其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托 拉唑及雷贝拉唑。
间，延长用药间隔
药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反应.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
14
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
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格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
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糖尿病药物
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
17
糖尿病药物
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瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
11
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03
老年人多重用药的风险管理原则
管理原则
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医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
间，延长用药间隔
药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反应.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
增加ADI的三大因素
老人生理机能减退 影响药动学过程
影响药效学
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原因
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老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
9
原因
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
2
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01
老年患者多重用药的现状
现状
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20% 世界上老年人口最多的国家，约占全球
2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
23
血脂调节药物
贝特类
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家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
13
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04
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
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二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。
4
现状
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一、老年人多病共存，联合用药比例高美国Βιβλιοθήκη 欧洲韩国中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
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现状
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二、多药联合治疗增加发生ADI风险
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
10
原因
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药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
增效
• 伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑 制CCB代谢；
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高血压药物
ACEIs/ARBs
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与保钾利尿药合用易导致高钾血症；
与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风 险；
PS: 阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类
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血脂调节药物
他汀类
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辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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高血压药物
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钙离子拮抗剂（CCB）
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糖尿病药物
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地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
氟康唑； 胺碘酮；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
用药种数 ADI的发生率
5
4.2%
6-7
7.4%
11-15
16-20
24.2% 40%
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
6
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02
老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活 性，减少AngII和醛固酮的生成
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高血压药物
β受体阻滞剂
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普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
老年人多重用药安全管理专家共 识
杂志》
——2018年9月《中国糖尿病
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
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目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则